Az IMA alacsony vagy magas lekötése apikális nyirokcsomó disszekcióval a végbélrák laparoszkópos sebészetében

Az Egészségügyi Világszervezet 2015-ös jelentése szerint a vastag- és végbélrák (CRC) morbilitása és mortalitása világszerte növekszik. Bár a technika az utóbbi években nagy népszerűségnek örvend a CRC sebészeti kezelésében, mint például a TME protokoll, a neoadjuváns és a laparoszkópia technika, az anasztomózis szivárgás és az idegkárosodás szövődménye még mindig megoldásra vár.

A laparoszkópos vastagbélműtétet az elmúlt években világszerte elfogadták. De még mindig vita folyik a laparoszkópos végbélműtét hatásáról. A laparoszkópia előnyei az inferior mesenterialis artéria kimutatása, az autonóm ideg védelme, az alacsony végbél anasztomózis és a teljes mesorectum kimetszése terén. A vita azonban arról, hogy hol a legjobb szintű IMA ligálás, és hogy le kell-e bontani a léphajlatot, soha nem ér véget. Ez a tanulmány világos és határozott választ ad arra, hogy a sebészek hogyan és miért kezeljék az IMA-t a laparoszkópos végbélsebészetben.

Az IMA lekötési szintje hatással van a hypogastricus és a medencei idegre, a szexuális és vizelési funkciók zavarához vezet. Sőt, hatással van az apikális nyirokcsomókra (253. sz.) és a proximális vastagbél vérpótlására is. Korábbi vizsgálatok bebizonyították, hogy a vérpótlás és az anasztomózis feszültsége a műtét után szivárgáshoz vezet. Eközben az IMA ligálási szintje a kulcsfontosságú pont rajta.

Az előbbi vizsgálat a hatodik mellékkórházból származik, és megállapította, hogy az IMA kötési szintjének hibája a laparoszkópia gyenge érintése és robbanása miatt történt. Az IMA gyökere és a bal oldali kólika artéria (DRL) távolsága 19 mm és 64 mm között változik. Amikor a sebész hibát követett el a lekötés során, az az apikális nyirokcsomó elégtelen reszekciójához vezetett. Továbbá befolyásolja a hosszú távú túlélést. Emellett az IMA 4 különböző típusa létezik a bal oldali kólika artéria, a szigmaér és a felső végbél artéria közötti kapcsolat szerint. Ezek az ágak megzavarják a sebészt abban, hogy hogyan kezeljék őket. A hasi kismedencei CT 3D rekonstrukciója képes egyértelműen kimutatni a DRL, az IMA típusok és az apikális nyirokcsomók hosszát. Ezekkel a technikákkal a vizsgálók megőrzik a bal oldali kólika artériát, és pontosan reszekálhatják az apikális nyirokcsomókat.

A korábbi vizsgálatokban a magas vagy alacsony kötés mindkét oldalon előnyt jelent. De egyik sem származik retrospektív klinikai nyomvonalból. Egyes szerzők úgy vélik, hogy a magas ligáció jobban teljesít az apikális nyirokcsomók reszekciójában, oldja az anasztomózis feszültségét, így pontos daganatmeghatározást biztosít. Másrészt egyes szerzők úgy vélik, hogy a magas lekötés csökkentheti a vérpótlást, növelheti az anastomosis szivárgás (AL) előfordulását. így inkább az alacsony lekötést részesítik előnyben a magasnál. Egyes tanulmányok azt mutatják, hogy nincs hosszú távú túlélési különbség az IMA-n végzett magas és alacsony ligálás között a laparoszkópos végbél reszekcióban. Tehát, hogy szükség van-e magas lekötésre, még bizonyítani kell.

A lokális, előrehaladott végbélrák esetében a neoadjuváns kemoterápia megtaníthatja a daganat méretét, csökkentheti a kiújulást, megőrizheti az éves állapotot és növelheti a hosszú távú túlélést. A National Comprehensive Cancer Network a műtét előtti kemoterápiát (Total Mesorectal Excision TME) 2005 óta a végbélrák szabványaként írja elő. Egy másik randomizált kontrollált vizsgálat (RCT), a Neoadjuváns FOLFOX6 kemoterápia sugárzással vagy anélkül a végbélrákban (FOWARC) NCT01211210 bebizonyította a közelmúltban elért pozitív eredményt. Ezekben az esetekben a pozitív áttét csúcsi nyirokcsomó kevesebb mint 5%-ban (5/116) jelent meg. A másik oldalon az AL incidensének aránya elérte a 7%-ot (8/116). Ez a jelenség felfedezi, hogy az apikális nyirokcsomók disszekciójával végzett alacsony lekötés ugyanilyen kezelési hatást érhet el, és csökkentheti az AL előfordulását.