Ligadura baja o alta de la AMI con linfadenectomía apical en cirugía laparoscópica de cáncer de recto

Según el informe de la Organización Mundial de la Salud de 2015, la morbilidad y la mortalidad por cáncer colorrectal (CCR) están aumentando en todo el mundo. Aunque la técnica obtiene una gran aprobación en el tratamiento quirúrgico del CCR en los últimos años, como el protocolo TME, la técnica neoadyuvante y laparoscópica, la complicación de la fuga de la anastomosis y el daño nervioso aún están por resolver.

La cirugía de colon por laparoscopia es aceptada en todo el mundo en los últimos años. Pero todavía hay discusión sobre el efecto de la cirugía rectal por laparoscopia. La laparoscopia tiene ventajas al mostrar la arteria mesentérica inferior, la protección del nervio autónomo, la anastomosis rectal baja y la escisión total del mesorrecto. Sin embargo, el debate sobre cuál es el mejor nivel de ligadura de la IMA y si el ángulo esplénico debe descementarse nunca termina. Este estudio va a dar una respuesta clara y definitiva sobre cómo y por qué los cirujanos deben tratar la AMI en la cirugía rectal laparoscópica.

El nivel de ligadura de IMA afecta el nervio hipogástrico y pélvico, conduce al trastorno de las funciones sexuales y urinarias. Además, también afecta la recolección del ganglio linfático apical (No.253) y el suplemento de sangre del colon proximal. Estudios anteriores han demostrado que el suplemento de sangre y la tensión de la anastomosis provocan fugas después de la cirugía. Mientras tanto, el nivel de ligadura de IMA es el punto clave.

El primer estudio proviene del sexto hospital afiliado y encontró que el error del nivel de ligadura de la IMA ocurrió debido al mal contacto y explosión con laparoscopia. La distancia desde la raíz de la AMI hasta la arteria cólica izquierda (DRL) varía entre 19 mm y 64 mm. Cuando el cirujano cometió un error durante la ligadura, provocó una resección insuficiente del ganglio linfático apical. Más aún, afecta la supervivencia a largo plazo. Además, existen 4 tipos diferentes de AMI según la relación entre la arteria cólica izquierda, la arteria sigmoidea y la arteria rectal superior. Estas ramas confundirán al cirujano sobre cómo tratarlas. La reconstrucción 3D de la TC abdominal pélvica puede mostrar claramente la longitud de los tipos de DRL, IMA y los ganglios linfáticos apicales. Con esta técnica, los investigadores pueden preservar la arteria cólica izquierda y resecar los ganglios linfáticos apicales con precisión.

En los estudios anteriores, la ligadura alta o baja se aprovecha en ambos lados. Pero ninguno de ellos proviene de un rastro clínico retrospectivo. Algunos autores creen que la ligadura alta funciona mejor en la resección de los ganglios linfáticos apicales, libera la tensión de la anastomosis y proporciona una estadificación precisa del tumor. Por otro lado, algunos autores consideran que la ligadura alta puede reducir el aporte sanguíneo, aumentando la incidencia de fuga de anastomosis (LA). por lo que prefieren la ligadura baja a la alta. Algunos estudios muestran que no hay diferencia de supervivencia a largo plazo entre la ligadura alta y baja en IMA en la resección rectal por laparoscopia. Entonces, si la ligadura alta es necesaria, aún está por probarse.

Para el cáncer de recto avanzado local, la quimioterapia neoadyuvante puede reducir el tamaño del tumor, reducir la recurrencia, preservar mejor la salud anual y aumentar la supervivencia a largo plazo. La National Comprehensive Cancer Network ordena la quimioterapia antes de la cirugía (Total Mesorrectal Excision TME) como el estándar para el cáncer de recto desde 2005. Otro ensayo controlado aleatorizado (ECA) llamado Quimioterapia neoadyuvante FOLFOX6 con o sin radiación en el cáncer rectal (FOWARC) NCT01211210 ha demostrado el resultado positivo reciente. En esos casos, el ganglio apical de metástasis positivo apareció en menos del 5% (5/116) de los casos. Por otro lado, la incidencia de AL fue de hasta un 7% (8/116) . Este fenómeno descubre que tal vez la ligadura baja con disección de los ganglios linfáticos apicales puede obtener el mismo efecto de tratamiento y disminuir la AL.