Низкая или высокая перевязка НМА с диссекцией апикального лимфатического узла при лапароскопической хирургии рака прямой кишки

Согласно отчету Всемирной организации здравоохранения за 2015 г., заболеваемость и смертность от колоректального рака (КРР) растут во всем мире. Несмотря на то, что в последние годы этот метод получил широкое признание в хирургическом лечении CRC, например, протокол TME, неоадъювантная техника и техника лапароскопии, осложнение несостоятельности анастомоза и повреждение нерва еще предстоит решить.

В последние годы лапароскопическая хирургия толстой кишки признана во всем мире. Но до сих пор ведутся споры о влиянии лапароскопии на ректальную хирургию. Лапароскопия имеет преимущества при визуализации нижней брыжеечной артерии, защите вегетативного нерва, низком прямокишечном анастомозе и тотальном удалении брыжейки прямой кишки. Тем не менее, споры о том, где находится лучший уровень лигирования НМА и следует ли отсоединять селезеночный изгиб, никогда не заканчиваются. Это исследование даст ясный и определенный ответ на то, как и почему хирурги должны иметь дело с НМА при лапароскопической ректальной хирургии.

Уровень перевязки ВМА поражает подчревный и тазовый нервы, приводит к нарушению половой и мочеиспускательной функций. Более того, он также влияет на сбор апикального лимфатического узла (№ 253) и кровоснабжение проксимального отдела толстой кишки. Предыдущие исследования доказали, что пополнение кровью и натяжение анастомоза приводит к несостоятельности после операции. Между тем, ключевым моментом в этом является уровень лигирования IMA.

Предыдущее исследование, проведенное в шестой дочерней больнице, показало, что ошибка уровня перевязки ВМА произошла из-за плохого касания и взрыва при лапароскопии. Расстояние от корня НБА до левой толстокишечной артерии (ДРЛ) колеблется от 19 мм до 64 мм. Ошибка хирурга при лигировании привела к недостаточной резекции верхушечного лимфатического узла. Кроме того, влияет на долгосрочное выживание. Кроме того, существует 4 различных типа ВМА в зависимости от соотношения между левой толстокишечной артерией, сигмовидной артерией и верхней прямокишечной артерией. Эти ответвления запутают хирурга в том, как с ними бороться. Трехмерная реконструкция КТ органов брюшной полости способна четко показать длину DRL, типы IMA и апикальные лимфатические узлы. С помощью этой техники исследователи могут сохранить левую ободочную артерию и точно выполнить резекцию апикальных лимфатических узлов.

В прошлых исследованиях высокая или низкая перевязка имела преимущество с обеих сторон. Но ни один из них не исходит из ретроспективного клинического следа. Некоторые авторы считают, что высокие перевязки лучше справляются с резекцией апикальных лимфатических узлов, снимают натяжение анастомоза, обеспечивая точное стадирование опухоли. С другой стороны, некоторые авторы считают, что высокая перевязка может снижать приток крови, повышать частоту несостоятельности анастомоза (AL). поэтому они предпочитают низкую перевязку высокой. Некоторые исследования показывают, что нет различий в долгосрочной выживаемости между высокой и низкой перевязкой ВМА при лапароскопической резекции прямой кишки. Так что нужна ли высокая перевязка, еще предстоит доказать.

При местнораспространенном раке прямой кишки неоадъювантная химиотерапия может уменьшить размер опухоли, снизить частоту рецидивов, улучшить ежегодное сохранение и повысить долгосрочную выживаемость. Национальная комплексная онкологическая сеть рекомендует химиотерапию перед операцией (Total Mesorectal Excision TME) в качестве стандарта лечения рака прямой кишки с 2005 года. Другое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) под названием «Неоадъювантная химиотерапия FOLFOX6 с облучением или без облучения при раке прямой кишки» (FOWARC) NCT01211210 подтвердило недавний положительный результат. В этих случаях положительные метастазы в апикальный лимфатический узел появлялись менее чем в 5% (5/116) случаев. С другой стороны, заболеваемость AL составляла до 7% (8/116). Это явление показывает, что, возможно, низкая перевязка с диссекцией апикальных лимфатических узлов может дать такой же лечебный эффект и уменьшить возникновение AL.