Neonatální a mateřské účinky buprenorfinu a metadonu

V roce 2012 uvedlo užívání nelegálních drog 5,4 % těhotných žen ve věku 15 až 44 let; toto je však nižší ve srovnání s 11,4 % v netěhotné populaci. Užívání nelegálních drog je nejvyšší v prvním trimestru (9,0 %) a s postupem těhotenství dále klesá (4,8 % ve 2. trimestru a 2,4 % ve 3. trimestru).

Mezi opioidní látky patří heroin, kodein, fentanyl, hydrokodon, hydromorfon, meperidin, morfin, metadon a oxykodon. Pacienti zažijí euforii během intoxikace s následným vysazením, což obojí představuje hrozbu pro matku i plod. Během euforie se zvyšuje riziko útlumu dýchání matky a omezení růstu plodu. Během vysazení se může objevit tachykardie, hypertenze, nevolnost, zvracení a zvýšená metabolická potřeba, což může způsobit negativní důsledky pro plod, jako je spontánní potrat, předčasný porod, předčasné předčasné prasknutí blan, omezení intrauterinního růstu (IUGR) a intrauterinní zánik plodu. (IUFD). Odběr není v těhotenství ideální kvůli rizikům pro dítě a vysokému riziku relapsu u matky. K vysazení heroinu může dojít během prvních 24 hodin po porodu a obvykle vrcholí během 48 až 72 hodin, ale může trvat až 7 dní, než dojde k vysazení.

Při narození mohou děti narozené ženám užívajícím nelegální drogy také projít abstinencí, jinak známým jako neonatální abstinenční syndrom (NAS). NAS je definována jako hyperaktivita centrálního a autonomního nervového systému. Klinický obraz závisí na délce užívání opioidů, délce užívání před porodem, metabolismu matky a metabolismu placenty. Symptomy NAS se projevují v CNS a gastrointestinálním (GI) traktu. Pokud matka užívá nikotin, stimulanty, sedativa, SSRI atd., může to také ovlivnit abstinenční příznaky, protože všechny tyto látky také způsobují stažení plodu. Kliničtí lékaři ve Spojených státech primárně používají upravený Finneganův nástroj pro hodnocení neonatální abstinence k hodnocení známek a symptomů a závažnosti NAS. Tento nástroj hodnotí 21 položek v oblastech poruch CNS, GI poruch a metabolických/vazomotorických/respiračních poruch. Skóre se může pohybovat od 0 do 44 se skóre > 8, což naznačuje potřebu farmakologické léčby.5 Medikamentózní léčba se používá ke zmírnění středně závažných až závažných příznaků NAS ak prevenci komplikací a může zahrnovat opioid, barbiturát, benzodiazepin, klonidin nebo chlorpromazin. Metadon je standardem léčby závislosti na opioidech během těhotenství od 70. let 20. století. Metadon je plný mu-agonista, který lze použít k analgezii nebo udržování závislosti na opioidech. Metadon je vydáván denně podle registrovaného programu léčby zneužívání návykových látek a obvykle se začíná dávkou 10 až 30 mg/den. Metadon může způsobit závažné nežádoucí účinky, jako je respirační deprese, prodloužení QTc intervalu, hypotenze a sedace, s dalšími nežádoucími účinky včetně závratí, závratí, nauzey, zvracení a pocení. U kojenců vystavených metadonu obvykle dojde k abstinenci během prvních 72 hodin, ale může se objevit během prvních dvou týdnů a může trvat několik dní až týdnů. V poslední době přibývá důkazů o použití buprenorfinu v těhotenství kvůli potenciálu menšího neonatálního abstinenčního syndromu (NAS). Buprenorfin je částečný mí agonista, který je indikován k léčbě závislosti na opioidech v typických dávkách 2 až 24 mg. U kojenců vystavených buprenorfinu obvykle dojde k abstinenci během 12 až 48 hodin, vrchol mezi 72 a 96 hodinami a odezní do 7 dnů.2 Stejně jako u metadonu stále existují rizika respirační deprese, deprese centrálního nervového systému (CNS) a hypotenze. Existuje nižší riziko předávkování, méně lékových interakcí a nemusí být podáván denně na klinice, což z něj činí výhodnější možnost než metadon. Buprenorfin vyžaduje další registraci, aby jej poskytovatelé mohli předepisovat, ale lze jej vyplnit v jakékoli lékárně.

Studie PROMISE je randomizovaná, dvojitě zaslepená, dvojitě falešná, kontrolovaná studie s paralelními skupinami, která byla navržena tak, aby porovnávala metadon a buprenorfin v léčbě těhotných pacientek závislých na opioidech. Celkem bylo zařazeno 30 pacientů, kteří dostávali metadon nebo buprenorfin v dávkování založeném na komplianci, vzorcích moči a hlášení pacientů o abstinenčních příznacích a bažení.

Primárními analyzovanými výsledky byly počet novorozenců vyžadujících morfin pro NAS, maximální skóre NAS, celkové množství podaného morfinu a celkový počet dnů neonatální hospitalizace. Došlo také k několika sekundárním novorozeneckým a mateřským výsledkům. Délka pobytu u novorozenců byla jediným statisticky významným výsledkem s rozdílem 1,3 dne ve prospěch buprenorfinu (p= 0,021). Mezi těmito dvěma skupinami nebyl žádný rozdíl v nežádoucích účincích. Tato zkouška byla omezena kvůli své malé velikosti, ale podpořila potřebu větší zkoušky.8

Studie MOTHER je multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená, dvojitě fiktivní studie, která byla navržena tak, aby porovnávala metadon a buprenorfin při léčbě těhotných pacientek závislých na opioidech. Celkem bylo zařazeno 175 pacientů, kteří dostávali metadon nebo buprenorfin v dávkování založeném na komplianci, vzorcích moči a hlášení pacientů o abstinenčních příznacích a bažení.

Primárními analyzovanými výsledky byly počet novorozenců vyžadujících léčbu NAS, maximální skóre NAS, celkové množství morfinu potřebného k léčbě NAS, délka neonatální hospitalizace a obvod hlavy. Bylo měřeno také několik sekundárních novorozeneckých a mateřských výsledků. Celkové množství potřebného morfinu a délka novorozeneckého pobytu byly statisticky významné. Novorozenci užívající buprenorfin vyžadovali 1,1 ± 0,7 mg morfinu, zatímco metadonová skupina vyžadovala 10,4 ± 2,6 mg morfinu (p = 0,0091). Skupina s buprenorfinem měla kratší dobu pobytu 10,0 ± 1,2 dne ve srovnání se 17,5 ± 1,5 dne ve skupině metadonu (p = 0,0091). Pokud jde o sekundární výsledky, délka léčby byla signifikantní ve prospěch buprenorfinu (4,1 vs. 9,9 dne, p = 0,003125). Žádný ze sekundárních mateřských výsledků nebyl statisticky významný. Metadonová skupina měla vyšší výskyt nezávažných mateřských příhod a nezávažných kardiovaskulárních příhod. Tato studie podporuje, že buprenorfin je bezpečnou a účinnou léčbou závislosti na opioidech u těhotných žen.

Na základě výše uvedených studií založili výzkumníci kliniku, která malé skupině pacientů předepisuje buprenorfin k léčbě závislosti na opioidech. Pacienti, kteří jsou závislí na opioidech, byli hodnoceni, aby se zjistilo, zda je pro ně buprenorfin nejlepší volbou. Existuje také nařízení o předepisování v prvním roce, které omezuje poskytovatele na předepisování buprenorfinu na 30 pacientů. Zbytek pacientů byl léčen metadonem.

Klinika je multioborová a pacienty po celou dobu navštěvují specialista na mateřskou fetální medicínu, zdravotní sestra, lékárník, oddělení sociálních služeb, koordinátorka zdravotních sester, neonatolog, laktační sestra, anesteziologické oddělení a dietní sestra. těhotenství. Pacientky zapsané na klinice musí obdržet veškerou porodnickou péči prostřednictvím kliniky a měly by porodit v rámci stejného zdravotního systému. Pacienti, kteří začínají s buprenorfinem, jsou zahajováni na klinice, pokud jsou v prvním nebo druhém trimestru, ale jsou přijímáni ke sledování během indukce buprenorfinem, pokud 24 týdnů nebo déle. Po indukci buprenorfinem jsou pacienti sledováni každý týden po dobu 4 týdnů, poté každý druhý týden po dobu 6 týdnů, poté každé 4 týdny a podle potřeby pro potřeby tradiční prenatální péče. Pacienti se také musí účastnit anonymních porad a narkotik. Jakmile pacientka porodí, je sledována dvakrát během 6 týdnů po porodu.

V tomto retrospektivním přehledu grafu vyšetřovatelé plánují analyzovat účinky buprenorfinu ve srovnání s metadonem u těhotných žen udržovaných opioidy. Vyšetřovatelé zhodnotí jak mateřské, tak neonatální výsledky, přičemž primárním výsledkem bude délka pobytu v kojenecké nemocnici.