Неонатальные и материнские эффекты бупренорфина и метадона

В 2012 г. 5,4% беременных женщин в возрасте от 15 до 44 лет сообщили об употреблении запрещенных наркотиков; однако это ниже по сравнению с 11,4% среди небеременного населения. Употребление запрещенных наркотиков является самым высоким в первом триместре (9,0%) и продолжает снижаться по мере развития беременности (4,8% во 2-м триместре и 2,4% в 3-м триместре).

Опиоидные агенты включают героин, кодеин, фентанил, гидрокодон, гидроморфон, меперидин, морфин, метадон и оксикодон. Пациенты будут испытывать эйфорию во время интоксикации с последующей абстиненцией, которые представляют угрозу для матери и плода. Во время эйфории существует повышенный риск угнетения дыхания матери и задержки роста плода. Во время отмены могут возникать тахикардия, артериальная гипертензия, тошнота, рвота и повышенная метаболическая потребность, что может привести к негативным последствиям для плода, таким как самопроизвольный аборт, преждевременные роды, преждевременное преждевременное излитие плодных оболочек, задержка внутриутробного развития (ЗВУР) и внутриутробная гибель плода. (ЮФО). Отмена не идеальна во время беременности из-за риска для ребенка и высокого риска рецидива у матери. Отказ от героина может произойти в течение первых 24 часов после рождения и обычно достигает пика в течение 48–72 часов, но может пройти до 7 дней, прежде чем абстиненция наступит.

При рождении у младенцев, рожденных женщинами, употребляющими запрещенные наркотики, также может развиться абстинентный синдром, также известный как неонатальный абстинентный синдром (НАС). НАС определяется как гиперактивность центральной и вегетативной нервной системы. Клиническая картина зависит от продолжительности употребления опиоидов, продолжительности употребления до родов, материнского метаболизма и плацентарного метаболизма. Симптомы НАС проявляются в ЦНС и желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Если мать употребляет никотин, стимуляторы, седативные средства, СИОЗС и т. д., это также может повлиять на абстиненцию, поскольку все эти вещества также вызывают абстиненцию плода. Клиницисты в Соединенных Штатах в основном используют модифицированный инструмент оценки неонатальной абстиненции Финнегана для оценки признаков, симптомов и тяжести НАС. Этот инструмент оценивает 21 пункт в области нарушений ЦНС, желудочно-кишечных расстройств и метаболических/вазомоторных/дыхательных нарушений. Баллы могут варьироваться от 0 до 44, при этом балл > 8 указывает на необходимость фармакологического лечения.5 Медикаментозное лечение используется для облегчения умеренных и тяжелых признаков НАС и для предотвращения осложнений и может включать опиоиды, барбитураты, бензодиазепины, клонидин или хлорпромазин. Метадон является стандартом лечения опиоидной зависимости во время беременности с 1970-х годов. Метадон является полным мю-агонистом, который можно использовать для обезболивания или поддержания опиоидной зависимости. Метадон выдается ежедневно в рамках зарегистрированной программы лечения наркомании и обычно начинается с дозы от 10 до 30 мг/день. Метадон может вызывать серьезные побочные эффекты, такие как угнетение дыхания, удлинение интервала QTc, гипотензия и седативный эффект, а также другие побочные эффекты, включая легкомысленность, головокружение, тошноту, рвоту и потливость. Младенцы, подвергшиеся воздействию метадона, обычно испытывают абстиненцию в течение первых 72 часов, но это может произойти в течение первых двух недель и может длиться от нескольких дней до недель. В последнее время появляется все больше доказательств использования бупренорфина во время беременности из-за возможности меньшего развития неонатального абстинентного синдрома (НАС). Бупренорфин является частичным мю-агонистом, который показан для лечения опиоидной зависимости в обычных дозах от 2 до 24 мг. У младенцев, подвергшихся воздействию бупренорфина, обычно наблюдается абстиненция в течение 12–48 часов с пиком между 72 и 96 часами и исчезновением к 7 дням.2 Как и при приеме метадона, все еще существует риск угнетения дыхания, угнетения центральной нервной системы (ЦНС) и гипотензии. Существует более низкий риск передозировки, меньше лекарственных взаимодействий, и его не нужно ежедневно отпускать в клинике, что делает его более предпочтительным вариантом по сравнению с метадоном. Бупренорфин требует дополнительной регистрации для его назначения поставщиками, но его можно приобрести в любой аптеке.

Исследование PROMISE представляет собой рандомизированное, двойное слепое, двойное фиктивное контролируемое исследование с параллельными группами, которое было разработано для сравнения метадона и бупренорфина в лечении беременных с опиоидной зависимостью. В общей сложности было включено 30 пациентов, получавших метадон или бупренорфин в дозировке, основанной на соблюдении режима лечения, анализах мочи и сообщениях пациентов о симптомах отмены и тяге к наркотикам.

Проанализированными первичными исходами были количество новорожденных, нуждающихся в морфине для НАС, пиковый балл НАС, общее количество введенного морфина и общее количество дней пребывания новорожденных в больнице. Также было несколько вторичных неонатальных и материнских исходов. Продолжительность пребывания новорожденного была единственным статистически значимым исходом с разницей в 1,3 дня в пользу бупренорфина (р = 0,021). Между двумя группами не было различий в нежелательных явлениях. Это испытание было ограниченным из-за его небольшого размера, но подтвердило необходимость в более крупном испытании.8

Исследование MOTHER — это многоцентровое рандомизированное двойное слепое двойное фиктивное исследование, которое было разработано для сравнения метадона и бупренорфина в лечении беременных с опиоидной зависимостью. Всего было включено 175 пациентов, которые получали метадон или бупренорфин в дозировке, основанной на соблюдении режима лечения, анализах мочи и сообщениях пациентов о симптомах отмены и тяге к наркотикам.

Проанализированными первичными исходами были количество новорожденных, нуждающихся в лечении НАС, пиковая оценка НАС, общее количество морфина, необходимое для лечения НАС, продолжительность пребывания новорожденных в стационаре и окружность головы. Также было измерено несколько вторичных неонатальных и материнских исходов. Общее количество необходимого морфина и продолжительность пребывания в неонатальном периоде были статистически значимыми. Новорожденным, принимавшим бупренорфин, требовалось 1,1 ± 0,7 мг морфина, тогда как группе метадона требовалось 10,4 ± 2,6 мг морфина (p = 0,0091). В группе бупренорфина продолжительность пребывания в стационаре составила 10,0 ± 1,2 дня по сравнению с 17,5 ± 1,5 дня в группе метадона (p = 0,0091). Что касается вторичных результатов, продолжительность лечения была значимой в пользу бупренорфина (4,1 против 9,9 дней, p = 0,003125). Ни один из вторичных материнских исходов не был статистически значимым. Группа метадона имела более высокую частоту несерьезных материнских осложнений и несерьезных сердечно-сосудистых событий. Это исследование подтверждает, что бупренорфин является безопасным и эффективным средством лечения опиоидной зависимости у беременных женщин.

На основании вышеупомянутых исследований исследователи создали клинику, которая назначала бупренорфин для лечения опиоидной зависимости небольшой группе пациентов. Пациентов с опиоидной зависимостью оценивали, чтобы выяснить, является ли бупренорфин лучшим вариантом для них. Существует также положение о выписывании рецептов в течение первого года, согласно которому поставщик медицинских услуг может назначать бупренорфин только 30 пациентам. Остальные пациенты лечились метадоном.

Клиника является многопрофильной, и пациентов осматривают специалист по фетальной медицине матери, практикующая медсестра, фармацевт, отдел социальных услуг, медсестра-координатор, неонатолог, медсестра по грудному вскармливанию, отделение анестезии и диетолог. беременность. Пациенты, зачисленные в клинику, должны получать всю свою акушерскую помощь через клинику и должны рожать в рамках одной и той же системы здравоохранения. Пациентки, начинающие прием бупренорфина, направляются в клинику, если они находятся в первом или втором триместре, но госпитализируются для мониторинга во время индукции бупренорфином, если срок 24 недели или позже. После индукции бупренорфином пациентки осматриваются еженедельно в течение 4 недель, затем каждые две недели в течение 6 недель, затем каждые 4 недели после этого и по мере необходимости для оказания традиционной дородовой помощи. Пациенты также должны посещать консультации и собрания анонимных наркоманов. После родов пациентку осматривают дважды в течение 6 недель после родов.

В этом ретроспективном обзоре исследователи планируют проанализировать эффекты бупренорфина по сравнению с метадоном у беременных женщин, получающих опиоидную терапию. Исследователи будут оценивать исходы как для матери, так и для новорожденного, при этом основным результатом будет продолжительность пребывания ребенка в больнице.