Efectos neonatales y maternos de la buprenorfina y la metadona

En 2012, el 5,4% de las mujeres embarazadas de 15 a 44 años reportó el uso de drogas ilícitas; sin embargo, esto es más bajo en comparación con el 11,4% en la población no embarazada. El consumo de drogas ilícitas es más alto en el primer trimestre (9,0 %) y continúa disminuyendo a medida que avanza el embarazo (4,8 % en el segundo trimestre y 2,4 % en el tercero).

Los agentes opioides incluyen heroína, codeína, fentanilo, hidrocodona, hidromorfona, meperidina, morfina, metadona y oxicodona. Los pacientes experimentarán euforia durante la intoxicación seguida de abstinencia, los cuales representan una amenaza para la madre y el feto. Durante la euforia, existe un mayor riesgo de depresión respiratoria materna y restricción del crecimiento fetal. Durante la abstinencia, pueden ocurrir taquicardia, hipertensión, náuseas, vómitos y aumento de la demanda metabólica, lo que puede causar resultados negativos para el feto, como aborto espontáneo, trabajo de parto prematuro, ruptura prematura de membranas, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y muerte fetal intrauterina. (IUFD). La retirada no es ideal en el embarazo debido a los riesgos para el bebé y el alto riesgo de recaída en la madre. La abstinencia de heroína puede ocurrir dentro de las primeras 24 horas después del nacimiento y generalmente alcanza su punto máximo dentro de las 48 a 72 horas, pero puede demorar hasta 7 días para que ocurra la abstinencia.

Al nacer, los bebés nacidos de mujeres que consumen drogas ilícitas también pueden sufrir abstinencia, también conocido como síndrome de abstinencia neonatal (NAS). NAS se define como la hiperactividad de los sistemas nerviosos central y autónomo. La presentación clínica depende de la duración del uso de opioides, la duración del uso antes del parto, el metabolismo materno y el metabolismo placentario. Los síntomas del NAS se manifiestan en el SNC y el tracto gastrointestinal (GI). Si la madre usa nicotina, estimulantes, sedantes, ISRS, etc., esto también puede afectar la abstinencia, ya que todos estos agentes también causan abstinencia fetal. Los médicos en los Estados Unidos utilizan principalmente la herramienta de puntuación de abstinencia neonatal de Finnegan modificada para evaluar los signos y síntomas y la gravedad del NAS. Esta herramienta evalúa 21 elementos en las áreas de trastornos del SNC, trastornos gastrointestinales y trastornos metabólicos/vasomotores/respiratorios. Los puntajes pueden variar de 0 a 44 con un puntaje > 8 que indica la necesidad de tratamiento farmacológico.5 El tratamiento con medicamentos se usa para aliviar los signos moderados a graves del NAS y para prevenir complicaciones y puede incluir un opioide, barbitúrico, benzodiazepina, clonidina o clorpromazina. La metadona ha sido el estándar de tratamiento para la adicción a los opiáceos durante el embarazo desde la década de 1970. La metadona es un agonista mu completo que se puede utilizar para la analgesia o el mantenimiento de la adicción a los opiáceos. La metadona se distribuye diariamente por un programa de tratamiento de abuso de sustancias registrado y generalmente se inicia con 10 a 30 mg/día. La metadona puede causar eventos adversos graves como depresión respiratoria, prolongación del intervalo QTc, hipotensión y sedación, con otros eventos adversos que incluyen aturdimiento, mareos, náuseas, vómitos y diaforesis. Los bebés expuestos a la metadona generalmente experimentan abstinencia dentro de las primeras 72 horas, pero puede ocurrir dentro de las primeras dos semanas y puede durar varios días o semanas. Recientemente ha habido una creciente evidencia para el uso de buprenorfina en el embarazo debido al potencial de menor síndrome de abstinencia neonatal (NAS). La buprenorfina es un agonista mu parcial que está indicado para el tratamiento de la dependencia de opiáceos con dosis típicas de 2 a 24 mg. Los bebés expuestos a la buprenorfina generalmente experimentan abstinencia dentro de las 12 a 48 horas, alcanzan su punto máximo entre las 72 y las 96 horas y se resuelven a los 7 días.2 Al igual que la metadona, todavía existen riesgos de depresión respiratoria, depresión del sistema nervioso central (SNC) e hipotensión. Hay un menor riesgo de sobredosis, menos interacciones medicamentosas y no es necesario dispensarlo diariamente en la clínica, lo que lo convierte en una opción más favorable que la metadona. La buprenorfina requiere un registro adicional para que los proveedores la receten, pero se puede surtir en cualquier farmacia.

El ensayo PROMISE es un ensayo controlado aleatorizado, doble ciego, con doble simulación y de grupos paralelos que se diseñó para comparar la metadona y la buprenorfina para el tratamiento de pacientes embarazadas dependientes de opioides. Se inscribió un total de 30 pacientes que recibieron metadona o buprenorfina con dosificación basada en el cumplimiento, las muestras de orina y el informe del paciente sobre los síntomas de abstinencia y los antojos.

Los resultados primarios analizados fueron el número de recién nacidos que requirieron morfina para NAS, la puntuación máxima de NAS, la cantidad total de morfina administrada y el total de días de estancia hospitalaria neonatal. También hubo varios resultados maternos y neonatales secundarios. La duración de la estancia neonatal fue el único resultado estadísticamente significativo, con una diferencia de 1,3 días a favor de la buprenorfina (p= 0,021). No hubo diferencia en los eventos adversos entre los dos grupos. Este ensayo estuvo limitado debido a su pequeño tamaño, pero apoyó la necesidad de un ensayo más grande.8

El ensayo MOTHER es un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y con doble simulación que se diseñó para comparar la metadona y la buprenorfina para el tratamiento de pacientes embarazadas dependientes de opioides. Se inscribió un total de 175 pacientes y recibieron metadona o buprenorfina con dosificación basada en el cumplimiento, muestras de orina y el informe del paciente sobre síntomas de abstinencia y ansias.

Los resultados primarios analizados fueron el número de recién nacidos que requirieron tratamiento para NAS, la puntuación máxima de NAS, la cantidad total de morfina necesaria para el tratamiento de NAS, la duración de la estancia hospitalaria neonatal y la circunferencia de la cabeza. También se midieron varios resultados neonatales y maternos secundarios. La cantidad total de morfina necesaria y la duración de la estancia neonatal fueron estadísticamente significativas. Los recién nacidos que tomaron buprenorfina requirieron 1,1 ± 0,7 mg de morfina, mientras que el grupo de metadona requirió 10,4 ± 2,6 mg de morfina (p = 0,0091). El grupo de buprenorfina tuvo una estadía más corta de 10,0 ± 1,2 días en comparación con 17,5 ± 1,5 días en el grupo de metadona (p = 0,0091). Con respecto a los resultados secundarios, la duración del tratamiento fue significativa a favor de la buprenorfina (4,1 frente a 9,9 días, p = 0,003125). Ninguno de los resultados maternos secundarios fue estadísticamente significativo. El grupo de metadona tuvo una mayor incidencia de eventos maternos no graves y eventos cardiovasculares no graves. Este ensayo respalda que la buprenorfina es un tratamiento seguro y eficaz para la dependencia de opioides en mujeres embarazadas.

Sobre la base de los estudios antes mencionados, los investigadores establecieron una clínica que ha estado recetando buprenorfina para el tratamiento de la dependencia de opiáceos para un pequeño grupo de pacientes. Se evaluó a los pacientes dependientes de opioides para ver si la buprenorfina es la mejor opción para ellos. También existe un reglamento de prescripción en el primer año que limita al proveedor a prescribir buprenorfina a 30 pacientes. El resto de pacientes ha sido tratado con metadona.

La clínica es multidisciplinaria y las pacientes son atendidas por el especialista en medicina materno fetal, una enfermera practicante, un farmacéutico, el departamento de servicios sociales, una coordinadora de enfermería, un neonatólogo, una enfermera de lactancia, el departamento de anestesia y un dietista en todo el embarazo. Las pacientes inscritas en la clínica deben recibir toda su atención obstétrica a través de la clínica y deben dar a luz dentro del mismo sistema de salud. Los pacientes que comienzan con buprenorfina se inician en la clínica si están en el primer o segundo trimestre, pero ingresan para monitoreo durante la inducción con buprenorfina si son 24 semanas o más. Después de la inducción con buprenorfina, los pacientes son vistos semanalmente durante 4 semanas, luego cada dos semanas durante 6 semanas, luego cada 4 semanas a partir de entonces y según sea necesario para las necesidades de atención prenatal tradicional. Los pacientes también deben asistir a reuniones de asesoramiento y de narcóticos anónimos. Una vez que la paciente da a luz, se la ve dos veces en las 6 semanas posteriores al parto.

En esta revisión retrospectiva de gráficos, los investigadores planean analizar los efectos de la buprenorfina en comparación con la metadona en mujeres embarazadas en tratamiento con opioides. Los investigadores evaluarán los resultados maternos y neonatales, con un resultado primario de la duración de la estancia hospitalaria infantil.