Neonatala och maternala effekter av buprenorfin och metadon

Under 2012 rapporterade 5,4 % av gravida kvinnor i åldrarna 15 till 44 att de använde illegala droger; detta är dock lägre jämfört med 11,4 % i den icke-gravida befolkningen. Olaglig droganvändning är högst under den första trimestern (9,0 %) och fortsätter att minska när graviditeten fortskrider (4,8 % 2:a trimestern och 2,4 % 3:e trimestern).

Opioidmedlen inkluderar heroin, kodein, fentanyl, hydrokodon, hydromorfon, meperidin, morfin, metadon och oxikodon. Patienter kommer att uppleva eufori under förgiftning följt av abstinens, som båda utgör ett hot mot mor och foster. Under eufori finns det en ökad risk för moderns andningsdepression och fostertillväxtbegränsning. Under utsättning kan takykardi, högt blodtryck, illamående, kräkningar och ökad metabolisk efterfrågan uppstå, vilket kan orsaka negativa resultat för fostret såsom spontan abort, för tidigt värkarbete, för tidig tidig membranruptur, intrauterin tillväxtrestriktion (IUGR) och intrauterin fosterdöd (IUFD). Att dra tillbaka är inte idealiskt under graviditeten på grund av risker för barnet och hög risk för återfall hos mamman. Heroinabstinens kan inträffa inom de första 24 timmarna efter födseln och toppar vanligtvis inom 48 till 72 timmar, men det kan ta upp till 7 dagar innan abstinensen inträffar.

Vid födseln kan spädbarn som föds till kvinnor som använder illegala droger också gå igenom abstinens, annars känt som neonatalt abstinenssyndrom (NAS). NAS definieras som hyperaktiviteten i det centrala och autonoma nervsystemet. Den kliniska presentationen beror på hur länge opioidanvändningen, varaktigheten av användningen före förlossningen, moderns metabolism och placentametabolism. Symtom på NAS manifesteras i CNS och mag-tarmkanalen (GI). Om mamman använder nikotin, stimulantia, lugnande medel, SSRI, etc, kan detta också påverka abstinensen, eftersom alla dessa medel också orsakar abstinens hos fostret. Kliniker i USA använder i första hand det modifierade Finnegans poängverktyg för Neonatal Abstinence för att bedöma tecken och symtom och svårighetsgraden av NAS. Det här verktyget utvärderar 21 objekt inom områdena CNS-störningar, GI-störningar och metaboliska/vasomotoriska/respiratoriska störningar. Poängen kan variera från 0 till 44 med en poäng > 8 som indikerar behov av farmakologisk behandling.5 Läkemedelsbehandling används för att lindra måttliga till svåra tecken på NAS och för att förhindra komplikationer och kan innefatta en opioid, barbiturat, bensodiazepin, klonidin eller klorpromazin. Metadon har varit standarden för behandling av opioidberoende under graviditet sedan 1970-talet. Metadon är en full mu-agonist som kan användas för analgesi eller underhåll av opioidberoende. Metadon dispenseras dagligen av ett registrerat missbruksprogram och startar vanligtvis med 10 till 30 mg/dag. Metadon kan orsaka allvarliga biverkningar såsom andningsdepression, QTc-förlängning, hypotoni och sedering, med andra biverkningar inklusive yrsel, yrsel, illamående, kräkningar och diafores. Spädbarn som exponeras för metadon upplever vanligtvis abstinens inom de första 72 timmarna, men kan inträffa inom de första två veckorna och kan pågå i flera dagar till veckor. På senare tid har det funnits ökande bevis för användning av buprenorfin under graviditet på grund av risken för mindre neonatalt abstinenssyndrom (NAS). Buprenorfin är en partiell mu-agonist som är indicerad för behandling av opioidberoende med typiska doser på 2 till 24 mg. Spädbarn som exponeras för buprenorfin upplever vanligtvis abstinens inom 12 till 48 timmar, toppar mellan 72 och 96 timmar och försvinner efter 7 dagar.2 Liksom metadon finns det fortfarande risker för andningsdepression, depression av centrala nervsystemet (CNS) och hypotoni. Det finns en lägre risk för överdosering, färre läkemedelsinteraktioner och behöver inte ges dagligen på kliniken, vilket gör det till ett mer fördelaktigt alternativ framför metadon. Buprenorfin kräver ytterligare registrering för att leverantörer ska kunna förskriva det, men kan fyllas på vilket apotek som helst.

PROMISE-studien är en randomiserad, dubbelblind, dubbeldummy, parallellgruppskontrollerad studie som utformades för att jämföra metadon och buprenorfin för behandling av opioidberoende gravida patienter. Totalt 30 patienter inkluderades som fick metadon eller buprenorfin med dosering baserad på följsamhet, urinprov och patientrapport om abstinenssymtom och sug.

De primära resultaten som analyserades var antalet nyfödda som behövde morfin för NAS, högsta NAS-poäng, total mängd morfin som gavs och totalt antal dagar av neonatal sjukhusvistelse. Det fanns flera sekundära neonatala och maternala utfall också. Neonatal vistelsetid var det enda statistiskt signifikanta resultatet, med en skillnad på 1,3 dagar till förmån för buprenorfin (p=0,021). Det fanns ingen skillnad i biverkningar mellan de två grupperna. Detta försök var begränsat på grund av dess ringa storlek, men stödde behovet av ett större försök.8

MOTHER-studien är en multicenter, randomiserad, dubbelblind, dubbeldummy studie som utformades för att jämföra metadon och buprenorfin för behandling av opioidberoende gravida patienter. Totalt 175 patienter inkluderades och fick metadon eller buprenorfin med dosering baserad på följsamhet, urinprov och patientrapport om abstinenssymtom och sug.

De primära resultaten som analyserades var antalet nyfödda som behövde behandling för NAS, topp NAS-poäng, total mängd morfin som behövs för behandling av NAS, längd på neonatal sjukhusvistelse och huvudomkrets. Det uppmättes också flera sekundära neonatala och maternala resultat. Den totala mängden morfin som behövdes och den neonatala vistelsetiden var statistiskt signifikant. Nyfödda som tog buprenorfin krävde 1,1 ± 0,7 mg morfin, medan metadongruppen krävde 10,4 ±2,6 mg morfin (p = 0,0091). Buprenorfingruppen hade en kortare vistelsetid på 10,0 ± 1,2 dagar jämfört med 17,5 ± 1,5 dagar i metadongruppen (p = 0,0091). När det gäller sekundära resultat var behandlingens varaktighet signifikant och gynnade buprenorfin (4,1 mot 9,9 dagar, p = 0,003125). Inget av de sekundära mödraresultaten var statistiskt signifikanta. Metadongruppen hade en högre incidens av icke-allvarliga mödrahändelser och icke-allvarliga kardiovaskulära händelser. Denna studie stöder att buprenorfin är en säker och effektiv behandling för opioidberoende hos gravida kvinnor.

Baserat på de tidigare nämnda studierna etablerade utredarna en klinik som har förskrivit buprenorfin för behandling av opioidberoende för en liten grupp patienter. Patienter som är opioidberoende utvärderades för att se om buprenorfin är det bästa alternativet för dem. Det finns också en förskrivningsförordning det första året som begränsar vårdgivaren till att skriva ut buprenorfin till 30 patienter. Resten av patienterna har behandlats med metadon.

Kliniken är multidisciplinär och patienterna träffas av specialistläkare för fostermedicin, en läkare, en farmaceut, socialavdelningen, en sjuksköterskekoordinator, en neonatolog, en laktationssköterska, anestesiavdelningen och en dietist genomgående. graviditeten. Patienter som är inskrivna på kliniken måste få all sin obstetriska vård genom kliniken och ska leverera inom samma hälsosystem. Patienter som börjar med buprenorfin initieras på klinik om de befinner sig i första eller andra trimestern, men tas in för övervakning under buprenorfininduktion om 24 veckor eller längre. Efter buprenorfininduktion ses patienterna varje vecka under 4 veckor, sedan varannan vecka under 6 veckor, därefter var 4:e vecka och efter behov för traditionella mödravårdsbehov. Patienter ska också delta i rådgivning och anonyma narkotikamöten. När patienten förlossar ses de två gånger under de 6 veckorna efter förlossningen.

I denna retrospektiva diagramgenomgång planerar utredarna att analysera effekterna av buprenorfin jämfört med metadon hos gravida kvinnor som bibehålls med opioid. Utredarna kommer att utvärdera både mödra- och neonatala resultat, med ett primärt resultat av vistelsetiden för spädbarnssjukhus.