Efeitos neonatais e maternos da buprenorfina e da metadona

Em 2012, 5,4% das mulheres grávidas de 15 a 44 anos relataram uso de drogas ilícitas; no entanto, é menor em comparação com 11,4% na população não grávida. O uso de drogas ilícitas é maior no primeiro trimestre (9,0%) e continua a diminuir à medida que a gravidez avança (4,8% no 2º trimestre e 2,4% no 3º trimestre).

Os agentes opioides incluem heroína, codeína, fentanil, hidrocodona, hidromorfona, meperidina, morfina, metadona e oxicodona. Os pacientes experimentarão euforia durante a intoxicação seguida de abstinência, ambas as quais representam uma ameaça para a mãe e o feto. Durante a euforia, há um risco aumentado de depressão respiratória materna e restrição do crescimento fetal. Durante a abstinência, pode ocorrer taquicardia, hipertensão, náusea, vômito e aumento da demanda metabólica, o que pode causar resultados negativos para o feto, como aborto espontâneo, trabalho de parto prematuro, ruptura prematura prematura de membranas, restrição de crescimento intrauterino (RCIU) e morte fetal intrauterina (IUFD). A retirada não é ideal na gravidez devido aos riscos para o bebê e alto risco de recaída na mãe. A abstinência de heroína pode ocorrer nas primeiras 24 horas após o nascimento e geralmente atinge o pico em 48 a 72 horas, mas pode levar até 7 dias para ocorrer a abstinência.

Ao nascer, bebês nascidos de mulheres usuárias de drogas ilícitas também podem sofrer abstinência, também conhecida como síndrome de abstinência neonatal (NAS). A NAS é definida como a hiperatividade dos sistemas nervoso central e autônomo. A apresentação clínica depende da duração do uso de opioides, duração do uso antes do parto, metabolismo materno e metabolismo placentário. Os sintomas da NAS se manifestam no SNC e no trato gastrointestinal (GI). Se a mãe usa nicotina, estimulantes, sedativos, ISRSs, etc., isso também pode afetar a abstinência, pois todos esses agentes também causam abstinência fetal. Os médicos nos Estados Unidos usam principalmente a ferramenta de pontuação de Abstinência Neonatal de Finnegan modificada para avaliar os sinais e sintomas e a gravidade da NAS. Esta ferramenta avalia 21 itens nas áreas de distúrbios do SNC, distúrbios gastrointestinais e distúrbios metabólicos/vasomotores/respiratórios. As pontuações podem variar de 0 a 44 com uma pontuação > 8 indicando a necessidade de tratamento farmacológico.5 O tratamento medicamentoso é usado para aliviar sinais moderados a graves de NAS e para prevenir complicações e pode incluir um opioide, barbitúrico, benzodiazepínico, clonidina ou clorpromazina. A metadona tem sido o padrão de tratamento para dependência de opioides durante a gravidez desde a década de 1970. A metadona é um agonista mu completo que pode ser usado para analgesia ou manutenção da dependência de opioides. A metadona é dispensada diariamente por um programa registrado de tratamento de abuso de substâncias e geralmente é iniciada com 10 a 30 mg/dia. A metadona pode causar eventos adversos graves, como depressão respiratória, prolongamento do intervalo QTc, hipotensão e sedação, com outros eventos adversos incluindo tontura, tontura, náusea, vômito e diaforese. Bebês expostos à metadona geralmente apresentam abstinência nas primeiras 72 horas, mas podem ocorrer nas primeiras duas semanas e podem durar vários dias ou semanas. Recentemente, tem havido evidências crescentes para o uso de buprenorfina na gravidez devido ao potencial de menor síndrome de abstinência neonatal (NAS). A buprenorfina é um agonista mu parcial indicado para o tratamento da dependência de opioides com doses típicas de 2 a 24 mg. Bebês expostos à buprenorfina geralmente apresentam abstinência dentro de 12 a 48 horas, com pico entre 72 e 96 horas e resolução em 7 dias.2 Assim como a metadona, ainda há riscos de depressão respiratória, depressão do sistema nervoso central (SNC) e hipotensão. Há um menor risco de overdose, menos interações medicamentosas e não precisa ser dispensado diariamente na clínica, tornando-se uma opção mais favorável em relação à metadona. A buprenorfina requer registro adicional para que os provedores a prescrevam, mas pode ser preenchida em qualquer farmácia.

O estudo PROMISE é um estudo randomizado, duplo-cego, duplo-simulado, controlado por grupos paralelos, projetado para comparar a metadona e a buprenorfina no tratamento de pacientes grávidas dependentes de opioides. Foi inscrito um total de 30 pacientes que receberam metadona ou buprenorfina com dosagem baseada na adesão, amostras de urina e relato do paciente sobre sintomas de abstinência e desejos.

Os desfechos primários analisados ​​foram o número de neonatos que necessitaram de morfina para NAS, escore NAS de pico, quantidade total de morfina administrada e dias totais de internação neonatal. Houve vários desfechos neonatais e maternos secundários também. O tempo de internação neonatal foi o único desfecho estatisticamente significativo, com diferença de 1,3 dias a favor da buprenorfina (p= 0,021). Não houve diferença nos eventos adversos entre os dois grupos. Este estudo foi limitado devido ao seu pequeno tamanho, mas apoiou a necessidade de um estudo maior.8

O estudo MOTHER é um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego e duplo-simulado que foi projetado para comparar a metadona e a buprenorfina no tratamento de pacientes grávidas dependentes de opioides. Um total de 175 pacientes foram inscritos e receberam metadona ou buprenorfina com dosagem baseada na adesão, amostras de urina e relato do paciente de sintomas de abstinência e desejos.

Os desfechos primários analisados ​​foram o número de recém-nascidos que necessitaram de tratamento para NAS, escore máximo de NAS, quantidade total de morfina necessária para o tratamento de NAS, tempo de internação neonatal e perímetro cefálico. Vários desfechos neonatais e maternos secundários também foram medidos. A quantidade total de morfina necessária e o tempo de internação neonatal foram estatisticamente significativos. Os neonatos que tomaram buprenorfina precisaram de 1,1 ± 0,7 mg de morfina, enquanto o grupo da metadona precisou de 10,4 ± 2,6 mg de morfina (p = 0,0091). O grupo buprenorfina teve um menor tempo de permanência de 10,0 ± 1,2 dias em comparação com 17,5 ± 1,5 dias no grupo da metadona (p = 0,0091). Em relação aos desfechos secundários, a duração do tratamento foi significativa favorecendo a buprenorfina (4,1 vs. 9,9 dias, p = 0,003125). Nenhum dos desfechos maternos secundários foi estatisticamente significativo. O grupo da metadona apresentou maior incidência de eventos maternos não graves e eventos cardiovasculares não graves. Este ensaio confirma que a buprenorfina é um tratamento seguro e eficaz para a dependência de opioides em mulheres grávidas.

Com base nos estudos acima mencionados, os investigadores estabeleceram uma clínica que prescreve buprenorfina para o tratamento da dependência de opioides para um pequeno grupo de pacientes. Os pacientes dependentes de opioides foram avaliados para verificar se a buprenorfina é a melhor opção para eles. Há também um regulamento de prescrição no primeiro ano que limita o provedor a prescrever buprenorfina a 30 pacientes. O restante dos pacientes foi tratado com metadona.

A clínica é multidisciplinar e os pacientes são atendidos por especialista em medicina materno-fetal, enfermeira, farmacêutico, serviço social, coordenadora de enfermagem, neonatologista, enfermeira em lactação, departamento de anestesia e nutricionista durante todo o período. a gravidez. As pacientes matriculadas na clínica devem receber todos os seus cuidados obstétricos através da clínica e devem dar à luz dentro do mesmo sistema de saúde. Pacientes iniciando buprenorfina são iniciados na clínica se estiverem no primeiro ou segundo trimestres, mas admitidos para monitoramento durante a indução com buprenorfina se 24 semanas ou mais. Após a indução com buprenorfina, os pacientes são vistos semanalmente por 4 semanas, depois a cada duas semanas durante 6 semanas, depois a cada 4 semanas e conforme necessário para as necessidades de cuidados pré-natais tradicionais. Os pacientes também devem participar de reuniões anônimas de aconselhamento e narcóticos. Assim que a paciente dá à luz, ela é vista duas vezes nas 6 semanas pós-parto.

Nesta revisão retrospectiva de prontuários, os investigadores planejam analisar os efeitos da buprenorfina em comparação com a metadona em mulheres grávidas mantidas com opioides. Os investigadores avaliarão os resultados maternos e neonatais, com um resultado primário de tempo de internação infantil.