Neonatalne i matczyne skutki buprenorfiny i metadonu

W 2012 r. 5,4% kobiet w ciąży w wieku od 15 do 44 lat zgłosiło używanie nielegalnych narkotyków; jest to jednak mniej w porównaniu z 11,4% w populacji nieciężarnej. Używanie nielegalnych narkotyków jest najwyższe w pierwszym trymestrze ciąży (9,0%) i nadal spada wraz z postępem ciąży (4,8% w drugim trymestrze i 2,4% w trzecim trymestrze).

Środki opioidowe obejmują heroinę, kodeinę, fentanyl, hydrokodon, hydromorfon, meperydynę, morfinę, metadon i oksykodon. Pacjenci doświadczają euforii podczas zatrucia, po którym następuje odstawienie, z których oba stanowią zagrożenie dla matki i płodu. Podczas euforii istnieje zwiększone ryzyko depresji oddechowej matki i ograniczenia wzrostu płodu. Podczas odstawienia mogą wystąpić tachykardia, nadciśnienie, nudności, wymioty i zwiększone zapotrzebowanie metaboliczne, co może powodować negatywne skutki dla płodu, takie jak samoistne poronienie, poród przedwczesny, przedwczesne pęknięcie błon płodowych, wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu (IUGR) i wewnątrzmaciczne obumieranie płodu (IUFD). Wycofanie się nie jest idealne w ciąży ze względu na ryzyko dla dziecka i wysokie ryzyko nawrotu choroby u matki. Odstawienie heroiny może wystąpić w ciągu pierwszych 24 godzin po urodzeniu i zwykle osiąga szczyt w ciągu 48 do 72 godzin, ale odstawienie może zająć do 7 dni.

Po urodzeniu niemowlęta urodzone przez kobiety używające nielegalnych narkotyków mogą również przechodzić zespół abstynencyjny, zwany inaczej noworodkowym zespołem abstynencyjnym (NAS). NAS definiuje się jako nadaktywność ośrodkowego i autonomicznego układu nerwowego. Obraz kliniczny zależy od czasu stosowania opioidów, czasu stosowania przed porodem, metabolizmu matki i metabolizmu łożyska. Objawy NAS manifestują się w ośrodkowym układzie nerwowym i przewodzie pokarmowym (GI). Jeśli matka stosuje nikotynę, stymulanty, środki uspokajające, SSRI itp., może to również wpłynąć na odstawienie, ponieważ wszystkie te czynniki również powodują wycofanie się płodu. Klinicyści w Stanach Zjednoczonych używają przede wszystkim zmodyfikowanego narzędzia do oceny abstynencji noworodków Finnegana do oceny objawów przedmiotowych i podmiotowych oraz ciężkości NAS. To narzędzie ocenia 21 pozycji w obszarach zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego, zaburzeń żołądkowo-jelitowych oraz zaburzeń metabolicznych/naczynioruchowych/oddechowych. Wyniki mogą wahać się od 0 do 44, przy czym wynik > 8 wskazuje na potrzebę leczenia farmakologicznego.5 Leczenie farmakologiczne stosuje się w celu złagodzenia umiarkowanych i ciężkich objawów NAS oraz zapobiegania powikłaniom i może obejmować opioid, barbiturany, benzodiazepinę, klonidynę lub chloropromazynę. Metadon jest standardem leczenia uzależnienia od opioidów w czasie ciąży od lat 70. XX wieku. Metadon jest pełnym agonistą mu, który może być stosowany do analgezji lub podtrzymywania uzależnienia od opioidów. Metadon jest wydawany codziennie w ramach zarejestrowanego programu leczenia uzależnień i zwykle zaczyna się od 10 do 30 mg dziennie. Metadon może powodować poważne zdarzenia niepożądane, takie jak depresja oddechowa, wydłużenie odstępu QTc, niedociśnienie i uspokojenie, a także inne działania niepożądane, w tym zawroty głowy, nudności, wymioty i obfite pocenie się. Niemowlęta narażone na działanie metadonu zwykle doświadczają odstawienia w ciągu pierwszych 72 godzin, ale może to nastąpić w ciągu pierwszych dwóch tygodni i może trwać od kilku dni do tygodni. Ostatnio pojawia się coraz więcej dowodów na stosowanie buprenorfiny w czasie ciąży ze względu na potencjalne mniejsze ryzyko zespołu abstynencyjnego noworodków (NAS). Buprenorfina jest częściowym agonistą mu, który jest wskazany w leczeniu uzależnienia od opioidów w typowych dawkach od 2 do 24 mg. Niemowlęta narażone na działanie buprenorfiny zwykle doświadczają odstawienia w ciągu 12 do 48 godzin, szczyt między 72 a 96 godziną i ustępują po 7 dniach.2 Podobnie jak metadon, nadal istnieje ryzyko depresji oddechowej, depresji ośrodkowego układu nerwowego (OUN) i niedociśnienia. Istnieje mniejsze ryzyko przedawkowania, mniej interakcji z lekami i nie trzeba go codziennie wydawać w klinice, co czyni go korzystniejszą opcją niż metadon. Buprenorfina wymaga dodatkowej rejestracji, aby dostawcy mogli ją przepisywać, ale można ją wypełnić w dowolnej aptece.

Badanie PROMISE jest randomizowanym, podwójnie zaślepionym, podwójnie pozorowanym badaniem kontrolowanym w grupach równoległych, które zostało zaprojektowane w celu porównania metadonu i buprenorfiny w leczeniu pacjentek w ciąży uzależnionych od opioidów. W sumie włączono 30 pacjentów, którzy otrzymywali metadon lub buprenorfinę z dawkowaniem opartym na przestrzeganiu zaleceń, próbkach moczu i zgłoszeniach pacjentów dotyczących objawów odstawienia i głodu narkotykowego.

Głównymi analizowanymi punktami końcowymi były liczba noworodków wymagających podania morfiny z powodu NAS, szczytowy wynik NAS, całkowita ilość podanej morfiny oraz łączna liczba dni pobytu noworodka w szpitalu. Było również kilka drugorzędnych wyników dla noworodków i matek. Długość pobytu noworodka była jedynym statystycznie istotnym wynikiem, z różnicą 1,3 dnia na korzyść buprenorfiny (p=0,021). Nie było różnicy w zdarzeniach niepożądanych między dwiema grupami. Ta próba była ograniczona ze względu na jej mały rozmiar, ale potwierdziła potrzebę przeprowadzenia większej próby.8

Badanie MOTHER jest wieloośrodkowym, randomizowanym, podwójnie zaślepionym badaniem z podwójnie pozorowaną próbą, które zostało zaprojektowane w celu porównania metadonu i buprenorfiny w leczeniu pacjentek w ciąży uzależnionych od opioidów. W sumie 175 pacjentów zostało włączonych do badania i otrzymało metadon lub buprenorfinę z dawkowaniem opartym na przestrzeganiu zaleceń, próbkach moczu i zgłoszeniach pacjentów dotyczących objawów odstawiennych i głodu narkotykowego.

Pierwszorzędowymi analizowanymi wynikami była liczba noworodków wymagających leczenia z powodu NAS, szczytowy wynik NAS, całkowita ilość morfiny potrzebna do leczenia NAS, długość pobytu noworodka w szpitalu i obwód głowy. Zmierzono również kilka drugorzędnych wyników dla noworodków i matek. Całkowita ilość potrzebnej morfiny i długość pobytu noworodka były istotne statystycznie. Noworodki przyjmujące buprenorfinę wymagały 1,1 ± 0,7 mg morfiny, natomiast grupa metadonowa wymagała 10,4 ± 2,6 mg morfiny (p = 0,0091). W grupie buprenorfiny czas pobytu był krótszy – 10,0 ± 1,2 dnia w porównaniu z 17,5 ± 1,5 dnia w grupie metadonu (p = 0,0091). Jeśli chodzi o wyniki drugorzędowe, czas trwania leczenia był istotny na korzyść buprenorfiny (4,1 vs. 9,9 dnia, p = 0,003125). Żaden z drugorzędowych wyników matczynych nie był statystycznie istotny. W grupie otrzymującej metadon częściej występowały nie-poważne zdarzenia matczyne i nie-poważne zdarzenia sercowo-naczyniowe. To badanie potwierdza, że ​​buprenorfina jest bezpiecznym i skutecznym sposobem leczenia uzależnienia od opioidów u kobiet w ciąży.

Na podstawie wspomnianych badań badacze utworzyli klinikę, w której niewielkiej grupie pacjentów przepisywano buprenorfinę w leczeniu uzależnienia od opioidów. Pacjenci uzależnieni od opioidów zostali poddani ocenie, aby sprawdzić, czy buprenorfina jest dla nich najlepszą opcją. Istnieje również rozporządzenie dotyczące przepisywania w pierwszym roku, które ogranicza usługodawcę do przepisywania buprenorfiny 30 pacjentom. Pozostali pacjenci byli leczeni metadonem.

Poradnia jest multidyscyplinarna, a pacjentki są przyjmowane przez specjalistę medycyny matczyno-płodowej, pielęgniarkę praktykującą, farmaceutę, dział pomocy społecznej, pielęgniarkę koordynatora, neonatologa, pielęgniarkę laktacyjną, oddział anestezjologiczny i dietetyka przez cały okres ciąża. Pacjenci zapisani do kliniki muszą otrzymać całą opiekę położniczą za pośrednictwem kliniki i powinni rodzić w ramach tego samego systemu opieki zdrowotnej. Pacjenci rozpoczynający leczenie buprenorfiną są rozpoczynani w klinice, jeśli są w pierwszym lub drugim trymestrze ciąży, ale przyjmowani do monitorowania podczas indukcji buprenorfiną, jeśli minęły 24 tygodnie lub dłużej. Po indukcji buprenorfiną pacjentki odwiedza się co tydzień przez 4 tygodnie, następnie co drugi tydzień przez 6 tygodni, a następnie co 4 tygodnie oraz w razie potrzeby w ramach tradycyjnej opieki prenatalnej. Pacjenci muszą również uczestniczyć w spotkaniach doradczych i anonimowych narkomanów. Po porodzie pacjentka jest widziana dwukrotnie w ciągu 6 tygodni po porodzie.

W tym retrospektywnym przeglądzie wykresów badacze planują przeanalizować wpływ buprenorfiny w porównaniu z metadonem u kobiet w ciąży stosujących opioidy. Badacze ocenią wyniki zarówno matki, jak i noworodka, z głównym wynikiem długości pobytu niemowlęcia w szpitalu.