Neonatale en maternale effecten van buprenorfine en methadon

In 2012 gaf 5,4% van de zwangere vrouwen van 15 tot 44 jaar aan illegale drugs te gebruiken; dit is echter lager vergeleken met 11,4% in de niet-zwangere populatie. Het gebruik van illegale drugs is het hoogst in het eerste trimester (9,0%) en blijft dalen naarmate de zwangerschap vordert (4,8% in het tweede trimester en 2,4% in het derde trimester).

De opioïde middelen omvatten heroïne, codeïne, fentanyl, hydrocodon, hydromorfon, meperidine, morfine, methadon en oxycodon. Patiënten ervaren euforie tijdens intoxicatie gevolgd door ontwenning, die beide een bedreiging vormen voor moeder en foetus. Tijdens euforie is er een verhoogd risico op maternale ademhalingsdepressie en groeivertraging van de foetus. Tijdens ontwenning kunnen tachycardie, hypertensie, misselijkheid, braken en verhoogde metabolische vraag optreden, wat negatieve gevolgen kan hebben voor de foetus, zoals spontane abortus, vroeggeboorte, voortijdige vroegtijdige breuk van de vliezen, intra-uteriene groeirestrictie (IUGR) en intra-uteriene foetale ondergang. (IUFD). Terugtrekken is niet ideaal tijdens de zwangerschap vanwege de risico's voor de baby en het hoge risico op terugval bij de moeder. Ontwenning van heroïne kan optreden binnen de eerste 24 uur na de geboorte en piekt meestal binnen 48 tot 72 uur, maar het kan tot 7 dagen duren voordat ontwenning optreedt.

Bij de geboorte kunnen baby's van vrouwen die illegale drugs gebruiken ook ontwenningsverschijnselen ondergaan, ook wel bekend als neonatale abstinentiesyndroom (NAS). NAS wordt gedefinieerd als de hyperactiviteit van het centrale en autonome zenuwstelsel. De klinische presentatie hangt af van de duur van het gebruik van opioïden, de duur van het gebruik vóór de bevalling, het metabolisme van de moeder en het metabolisme van de placenta. Symptomen van NAS manifesteren zich in het CZS en het maagdarmkanaal (GI). Als de moeder nicotine, stimulerende middelen, kalmerende middelen, SSRI's, enz. Clinici in de Verenigde Staten gebruiken voornamelijk de aangepaste Finnegan's Neonatal Abstinence-scoringstool om te beoordelen op tekenen en symptomen en de ernst van NAS. Deze tool evalueert 21 items op het gebied van CZS-stoornissen, gastro-intestinale stoornissen en metabole/vasomotorische/ademhalingsstoornissen. Scores kunnen variëren van 0 tot 44, waarbij een score > 8 aangeeft dat farmacologische behandeling nodig is.5 Medicamenteuze behandeling wordt gebruikt om matige tot ernstige tekenen van NAS te verlichten en om complicaties te voorkomen en kan een opioïde, barbituraat, benzodiazepine, clonidine of chloorpromazine omvatten. Methadon is sinds de jaren zeventig de standaardbehandeling voor opioïdenverslaving tijdens de zwangerschap. Methadon is een volledige mu-agonist die kan worden gebruikt voor analgesie of het in stand houden van opioïdeverslaving. Methadon wordt dagelijks verstrekt door een geregistreerd behandelprogramma voor middelenmisbruik en wordt gewoonlijk gestart met 10 tot 30 mg/dag. Methadon kan ernstige bijwerkingen veroorzaken, zoals ademhalingsdepressie, QTc-verlenging, hypotensie en sedatie, met andere bijwerkingen zoals duizeligheid, duizeligheid, misselijkheid, braken en zweten. Baby's die aan methadon worden blootgesteld, ervaren meestal ontwenningsverschijnselen binnen de eerste 72 uur, maar dit kan binnen de eerste twee weken optreden en kan enkele dagen tot weken aanhouden. De laatste tijd is er steeds meer bewijs voor het gebruik van buprenorfine tijdens de zwangerschap vanwege het potentieel van minder neonataal abstinentiesyndroom (NAS). Buprenorfine is een partiële mu-agonist die geïndiceerd is voor de behandeling van opioïdenafhankelijkheid met typische doseringen van 2 tot 24 mg. Zuigelingen die zijn blootgesteld aan buprenorfine ervaren gewoonlijk ontwenningsverschijnselen binnen 12 tot 48 uur, pieken tussen 72 en 96 uur en verdwijnen binnen 7 dagen.2 Net als methadon zijn er nog steeds risico's op ademhalingsdepressie, depressie van het centrale zenuwstelsel (CZS) en hypotensie. Er is een lager risico op overdosering, minder interacties tussen geneesmiddelen en het hoeft niet dagelijks in de kliniek te worden verstrekt, waardoor het een gunstiger optie is dan methadon. Buprenorfine vereist wel aanvullende registratie voor aanbieders om het voor te schrijven, maar kan bij elke apotheek worden gevuld.

De PROMISE-studie is een gerandomiseerde, dubbelblinde, dubbel-dummy, gecontroleerde studie met parallelle groepen die was ontworpen om methadon en buprenorfine te vergelijken voor de behandeling van opioïde-afhankelijke zwangere patiënten. In totaal werden 30 patiënten ingeschreven die methadon of buprenorfine kregen met een dosering op basis van therapietrouw, urinemonsters en patiëntmeldingen van ontwenningsverschijnselen en onbedwingbare trek.

De geanalyseerde primaire uitkomsten waren het aantal neonaten dat morfine nodig had voor NAS, de piek NAS-score, de totale hoeveelheid toegediende morfine en het totale aantal dagen neonatale ziekenhuisopname. Er waren ook verschillende secundaire neonatale en maternale uitkomsten. Neonatale opnameduur was de enige statistisch significante uitkomst, met een verschil van 1,3 dagen in het voordeel van buprenorfine (p=0,021). Er was geen verschil in bijwerkingen tussen de twee groepen. Deze proef was beperkt vanwege de kleine omvang, maar ondersteunde de behoefte aan een grotere proef.8

De MOEDER-studie is een multicenter, gerandomiseerde, dubbelblinde, dubbel-dummy-studie die was ontworpen om methadon en buprenorfine te vergelijken voor de behandeling van opioïde-afhankelijke zwangere patiënten. In totaal werden 175 patiënten ingeschreven en kregen methadon of buprenorfine met een dosering op basis van therapietrouw, urinemonsters en patiëntenmeldingen van ontwenningsverschijnselen en onbedwingbare trek.

De geanalyseerde primaire uitkomsten waren het aantal neonaten dat behandeling voor NAS nodig had, piek NAS-score, totale hoeveelheid morfine die nodig was voor behandeling van NAS, duur van neonatale ziekenhuisopname en hoofdomtrek. Er werden ook verschillende secundaire neonatale en maternale uitkomsten gemeten. De totale hoeveelheid morfine die nodig was en de neonatale verblijfsduur waren statistisch significant. Pasgeborenen die buprenorfine gebruikten, hadden 1,1 ± 0,7 mg morfine nodig, terwijl de methadongroep 10,4 ± 2,6 mg morfine nodig had (p = 0,0091). De buprenorfinegroep had een kortere verblijfsduur van 10,0 ± 1,2 dagen vergeleken met 17,5 ± 1,5 dagen in de methadongroep (p = 0,0091). Met betrekking tot secundaire uitkomsten was de duur van de behandeling significant in het voordeel van buprenorfine (4,1 vs. 9,9 dagen, p = 0,003125). Geen van de secundaire maternale uitkomsten was statistisch significant. De methadongroep had een hogere incidentie van niet-ernstige maternale voorvallen en niet-ernstige cardiovasculaire voorvallen. Dit onderzoek ondersteunt dat buprenorfine een veilige en effectieve behandeling is voor opioïdenverslaving bij zwangere vrouwen.

Op basis van de bovengenoemde onderzoeken hebben de onderzoekers een kliniek opgericht die buprenorfine heeft voorgeschreven voor de behandeling van opioïdenverslaving aan een kleine groep patiënten. Patiënten die afhankelijk zijn van opioïden werden geëvalueerd om te zien of buprenorfine de beste optie voor hen is. Er is ook een voorschrijfregeling in het eerste jaar die de verstrekker beperkt tot het voorschrijven van buprenorfine aan 30 patiënten. De rest van de patiënten is behandeld met methadon.

De kliniek is multidisciplinair en de patiënten worden gezien door de specialist moederfoetusgeneeskunde, een verpleegkundig specialist, een apotheker, de sociale dienst, een verpleegkundig coördinator, een neonatoloog, een lactatiekundige, de anesthesieafdeling en een diëtist. de zwangerschap. Patiënten die in de kliniek zijn ingeschreven, moeten al hun verloskundige zorg via de kliniek krijgen en moeten binnen hetzelfde gezondheidssysteem bevallen. Patiënten die met buprenorfine beginnen, worden in het ziekenhuis geïnitieerd als ze in het eerste of tweede trimester zijn, maar worden opgenomen voor monitoring tijdens buprenorfine-inductie na 24 weken of later. Na inductie met buprenorfine worden patiënten wekelijks gedurende 4 weken gezien, daarna om de week gedurende 6 weken, daarna om de 4 weken en indien nodig voor traditionele prenatale zorgbehoeften. Patiënten moeten ook anonieme bijeenkomsten voor counseling en verdovende middelen bijwonen. Zodra de patiënt is bevallen, worden ze twee keer gezien in de 6 weken na de bevalling.

In deze retrospectieve kaartreview zijn de onderzoekers van plan om de effecten van buprenorfine te analyseren in vergelijking met methadon bij zwangere vrouwen die opioïden gebruiken. De onderzoekers zullen zowel maternale als neonatale uitkomsten evalueren, met als primaire uitkomst de opnameduur van baby's in het ziekenhuis.