Neonatale og maternelle effekter av buprenorfin og metadon

I 2012 rapporterte 5,4 % av gravide kvinner i alderen 15 til 44 å bruke ulovlige stoffer; Dette er imidlertid lavere sammenlignet med 11,4 % i den ikke-gravide befolkningen. Ulovlig narkotikabruk er høyest i første trimester (9,0 %) og fortsetter å avta etter hvert som svangerskapet skrider frem (4,8 % 2. trimester og 2,4 % 3. trimester).

Opioidmidlene inkluderer heroin, kodein, fentanyl, hydrokodon, hydromorfon, meperidin, morfin, metadon og oksykodon. Pasienter vil oppleve eufori under rus etterfulgt av abstinenser, som begge utgjør en trussel for mor og foster. Under eufori er det en økt risiko for maternell respirasjonsdepresjon og fostervekstbegrensning. Under seponering kan takykardi, hypertensjon, kvalme, oppkast og økt metabolsk etterspørsel oppstå, noe som kan forårsake negative utfall for fosteret som spontanabort, prematur fødsel, prematur prematur ruptur av membraner, intrauterin vekstbegrensning (IUGR) og intrauterin fosterdød (IUFD). Å trekke seg tilbake er ikke ideelt under graviditet på grunn av risiko for babyen og høy risiko for tilbakefall hos moren. Heroinabstinens kan skje innen de første 24 timene etter fødselen og topper seg vanligvis innen 48 til 72 timer, men det kan ta opptil 7 dager før abstinens skjer.

Ved fødselen kan spedbarn født av kvinner som bruker illegale rusmidler også gå gjennom abstinens, ellers kjent som neonatalt abstinenssyndrom (NAS). NAS er definert som hyperaktiviteten til det sentrale og autonome nervesystemet. Klinisk presentasjon avhenger av varighet av opioidbruk, varighet av bruk før fødsel, maternell metabolisme og placentametabolisme. Symptomer på NAS manifesterer seg i CNS og mage-tarmkanalen (GI). Hvis mor bruker nikotin, sentralstimulerende midler, beroligende midler, SSRI, etc, kan dette også påvirke abstinens, da alle disse midlene også forårsaker abstinens hos fosteret. Klinikere i USA bruker primært det modifiserte Finnegans Neonatal Abstinence-scoringsverktøy for å vurdere for tegn og symptomer og alvorlighetsgraden av NAS. Dette verktøyet evaluerer 21 elementer innen CNS-forstyrrelser, GI-forstyrrelser og metabolske/vasomotoriske/respiratoriske forstyrrelser. Poeng kan variere fra 0 til 44 med en score > 8 som indikerer behov for farmakologisk behandling.5 Medisineringsbehandling brukes til å lindre moderate til alvorlige tegn på NAS og for å forhindre komplikasjoner og kan inkludere et opioid, barbiturat, benzodiazepin, klonidin eller klorpromazin. Metadon har vært standard for behandling for opioidavhengighet under graviditet siden 1970-tallet. Metadon er en full mu-agonist som kan brukes til analgesi eller vedlikehold av opioidavhengighet. Metadon dispenseres på daglig basis av et registrert rusbehandlingsprogram og startes vanligvis med 10 til 30 mg/dag. Metadon kan forårsake alvorlige bivirkninger som respirasjonsdepresjon, QTc-forlengelse, hypotensjon og sedasjon, med andre bivirkninger inkludert svimmelhet, svimmelhet, kvalme, oppkast og diaforese. Spedbarn som eksponeres for metadon opplever vanligvis abstinenser i løpet av de første 72 timene, men kan oppstå i løpet av de to første ukene og kan vare i flere dager til uker. Nylig har det vært økende bevis for bruk av buprenorfin under graviditet på grunn av potensialet for mindre neonatalt abstinenssyndrom (NAS). Buprenorfin er en delvis mu-agonist som er indisert for behandling av opioidavhengighet med typiske doser på 2 til 24 mg. Spedbarn som eksponeres for buprenorfin opplever vanligvis abstinenser innen 12 til 48 timer, topper mellom 72 og 96 timer, og går over etter 7 dager.2 Som metadon er det fortsatt risiko for respirasjonsdepresjon, sentralnervesystem (CNS) depresjon og hypotensjon. Det er en lavere risiko for overdose, færre medikamentinteraksjoner, og trenger ikke utleveres daglig på klinikken, noe som gjør det til et mer gunstig alternativ fremfor metadon. Buprenorfin krever ekstra registrering for at leverandørene skal kunne foreskrive det, men kan fylles ut på ethvert apotek.

PROMISE-studien er en randomisert, dobbeltblind, dobbelt-dummy, parallellgruppekontrollert studie som ble designet for å sammenligne metadon og buprenorfin for behandling av opioidavhengige gravide pasienter. Totalt ble det registrert 30 pasienter som fikk metadon eller buprenorfin med dosering basert på compliance, urinprøver og pasientrapport om abstinenssymptomer og sug.

De primære resultatene som ble analysert var antall nyfødte som trengte morfin for NAS, topp NAS-score, total mengde morfin gitt og totalt antall dager med neonatalt sykehusopphold. Det var flere sekundære neonatale og morsutfall også. Neonatal liggetid var det eneste statistisk signifikante utfallet, med en forskjell på 1,3 dager i favør av buprenorfin (p= 0,021). Det var ingen forskjell i bivirkninger mellom de to gruppene. Dette forsøket var begrenset på grunn av sin lille størrelse, men støttet behovet for et større forsøk.8

MOR-studien er en multisenter, randomisert, dobbeltblind, dobbeltdummy-studie som ble designet for å sammenligne metadon og buprenorfin for behandling av opioidavhengige gravide pasienter. Totalt 175 pasienter ble registrert og fikk metadon eller buprenorfin med dosering basert på compliance, urinprøver og pasientrapport om abstinenssymptomer og sug.

De primære resultatene som ble analysert var antall nyfødte som trengte behandling for NAS, topp NAS-score, total mengde morfin nødvendig for behandling av NAS, lengden på neonatalt sykehusopphold og hodeomkrets. Det ble også målt flere sekundære neonatale og maternelle utfall. Den totale mengden morfin som var nødvendig og den neonatale liggetiden var statistisk signifikant. Nyfødte som tok buprenorfin krevde 1,1 ± 0,7 mg morfin, mens metadongruppen krevde 10,4 ±2,6 mg morfin (p = 0,0091). Buprenorfingruppen hadde en kortere liggetid på 10,0 ± 1,2 dager sammenlignet med 17,5 ± 1,5 dager i metadongruppen (p = 0,0091). Når det gjelder sekundære utfall, var behandlingsvarigheten signifikant og favoriserte buprenorfin (4,1 vs. 9,9 dager, p = 0,003125). Ingen av de sekundære morsutfallene var statistisk signifikante. Metadongruppen hadde en høyere forekomst av ikke-alvorlige mødrehendelser og ikke-alvorlige kardiovaskulære hendelser. Denne studien støtter at buprenorfin er en trygg og effektiv behandling for opioidavhengighet hos gravide kvinner.

Basert på de nevnte studiene etablerte etterforskerne en klinikk som har foreskrevet buprenorfin for behandling av opioidavhengighet til en liten gruppe pasienter. Pasienter som er opioidavhengige ble evaluert for å se om buprenorfin er det beste alternativet for dem. Det er også en forskrivningsforskrift det første året som begrenser tilbyderen til å forskrive buprenorfin til 30 pasienter. Resten av pasientene har blitt behandlet med metadon.

Klinikken er tverrfaglig, og pasientene blir tilsett av spesialist i mors fostermedisin, en sykepleier, en farmasøyt, sosialavdelingen, en sykepleierkoordinator, en neonatolog, en ammingssykepleier, anestesiavdelingen og en kostholdsveileder gjennomgående. svangerskapet. Pasienter som er innskrevet i klinikken må få all sin fødselshjelp gjennom klinikken og skal levere innenfor samme helsesystem. Pasienter som starter med buprenorfin initieres i klinikken hvis de er i første eller andre trimester, men innlagt for overvåking under buprenorfininduksjon dersom de er 24 uker eller lenger. Etter buprenorfininduksjon ses pasientene ukentlig i 4 uker, deretter annenhver uke over 6 uker, deretter hver 4. uke etterpå og etter behov for tradisjonell fødselshjelp. Pasienter skal også delta på rådgivnings- og narkotikaanonyme møter. Når pasienten føder, ses de to ganger i løpet av 6 uker etter fødselen.

I denne retrospektive kartgjennomgangen planlegger etterforskerne å analysere effekten av buprenorfin sammenlignet med metadon hos gravide kvinner som opprettholdes på opioid. Etterforskerne vil evaluere både mors- og neonatale utfall, med et primært resultat av liggetid for spedbarnssykehus.