Effetti neonatali e materni della buprenorfina e del metadone

Nel 2012, il 5,4% delle donne incinte di età compresa tra 15 e 44 anni ha riferito di aver fatto uso di droghe illecite; tuttavia questo è inferiore rispetto all'11,4% nella popolazione non gravida. Il consumo di droghe illecite è più alto nel primo trimestre (9,0%) e continua a diminuire con il progredire della gravidanza (4,8% nel 2° trimestre e 2,4% nel 3° trimestre).

Gli agenti oppioidi includono eroina, codeina, fentanil, idrocodone, idromorfone, meperidina, morfina, metadone e ossicodone. I pazienti sperimenteranno euforia durante l'intossicazione seguita da astinenza, entrambi i quali rappresentano una minaccia per la madre e il feto. Durante l'euforia, vi è un aumento del rischio di depressione respiratoria materna e restrizione della crescita fetale. Durante l'astinenza, possono verificarsi tachicardia, ipertensione, nausea, vomito e aumento della domanda metabolica, che possono causare esiti negativi per il feto come aborto spontaneo, parto pretermine, rottura prematura pretermine delle membrane, restrizione della crescita intrauterina (IUGR) e morte fetale intrauterina (IUFD). L'astinenza non è l'ideale in gravidanza a causa dei rischi per il bambino e dell'alto rischio di ricaduta nella madre. L'astinenza da eroina può verificarsi entro le prime 24 ore dalla nascita e di solito raggiunge il picco entro 48-72 ore, ma possono essere necessari fino a 7 giorni prima che si verifichi l'astinenza.

Alla nascita, anche i bambini nati da donne che usano droghe illecite possono subire l'astinenza, altrimenti nota come sindrome da astinenza neonatale (NAS). La NAS è definita come l'iperattività del sistema nervoso centrale e autonomo. La presentazione clinica dipende dalla durata dell'uso di oppioidi, dalla durata dell'uso prima del parto, dal metabolismo materno e dal metabolismo placentare. I sintomi della NAS si manifestano nel sistema nervoso centrale e nel tratto gastrointestinale (GI). Se la madre usa nicotina, stimolanti, sedativi, SSRI, ecc., anche questo può influire sull'astinenza, poiché tutti questi agenti causano anche l'astinenza fetale. I medici negli Stati Uniti utilizzano principalmente lo strumento di punteggio dell'astinenza neonatale di Finnegan modificato per valutare i segni, i sintomi e la gravità della NAS. Questo strumento valuta 21 voci nelle aree dei disturbi del sistema nervoso centrale, dei disturbi gastrointestinali e dei disturbi metabolici/vasomotori/respiratori. I punteggi possono variare da 0 a 44 con un punteggio > 8 che indica la necessità di trattamento farmacologico.5 Il trattamento farmacologico viene utilizzato per alleviare i segni di NAS da moderati a gravi e per prevenire le complicanze e può includere un oppioide, un barbiturico, una benzodiazepina, una clonidina o una clorpromazina. Il metadone è stato lo standard di trattamento per la dipendenza da oppioidi durante la gravidanza sin dagli anni '70. Il metadone è un mu-agonista completo che può essere utilizzato per l'analgesia o il mantenimento della dipendenza da oppiacei. Il metadone viene erogato quotidianamente da un programma di trattamento dell'abuso di sostanze registrato e di solito viene avviato a 10-30 mg/die. Il metadone può causare eventi avversi gravi come depressione respiratoria, prolungamento dell'intervallo QTc, ipotensione e sedazione, con altri eventi avversi tra cui vertigini, vertigini, nausea, vomito e diaforesi. I neonati esposti al metadone di solito sperimentano l'astinenza entro le prime 72 ore, ma può verificarsi entro le prime due settimane e può durare per diversi giorni o settimane. Recentemente ci sono state prove crescenti per l'uso della buprenorfina in gravidanza a causa del potenziale di una minore sindrome da astinenza neonatale (NAS). La buprenorfina è un agonista mu parziale indicato per il trattamento della dipendenza da oppioidi con dosi tipiche da 2 a 24 mg. I neonati esposti alla buprenorfina di solito manifestano astinenza entro 12-48 ore, picchi tra 72 e 96 ore e risoluzione entro 7 giorni.2 Come il metadone, ci sono ancora rischi di depressione respiratoria, depressione del sistema nervoso centrale (SNC) e ipotensione. C'è un minor rischio di overdose, minori interazioni farmacologiche e non è necessario che venga somministrato quotidianamente in clinica, rendendolo un'opzione più favorevole rispetto al metadone. La buprenorfina richiede una registrazione aggiuntiva affinché i fornitori la prescrivano, ma può essere compilata in qualsiasi farmacia.

Lo studio PROMISE è uno studio randomizzato, in doppio cieco, double-dummy, controllato a gruppi paralleli, progettato per confrontare metadone e buprenorfina per il trattamento di pazienti in gravidanza dipendenti da oppioidi. Sono stati arruolati in totale 30 pazienti che hanno ricevuto metadone o buprenorfina con dosaggio basato sulla compliance, sui campioni di urina e sulla segnalazione del paziente di sintomi di astinenza e craving.

Gli esiti primari analizzati erano il numero di neonati che richiedevano morfina per NAS, il punteggio NAS di picco, la quantità totale di morfina somministrata e i giorni totali di degenza neonatale in ospedale. Ci sono stati anche diversi esiti secondari neonatali e materni. La durata della degenza neonatale è stata l'unico risultato statisticamente significativo, con una differenza di 1,3 giorni a favore della buprenorfina (p=0,021). Non c'era alcuna differenza negli eventi avversi tra i due gruppi. Questo studio era limitato a causa delle sue dimensioni ridotte, ma supportava la necessità di uno studio più ampio.8

Lo studio MOTHER è uno studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, double-dummy progettato per confrontare metadone e buprenorfina per il trattamento di pazienti in gravidanza dipendenti da oppioidi. Un totale di 175 pazienti sono stati arruolati e hanno ricevuto metadone o buprenorfina con dosaggio basato sulla compliance, sui campioni di urina e sulla segnalazione del paziente di sintomi di astinenza e craving.

Gli esiti primari analizzati erano il numero di neonati che richiedevano un trattamento per NAS, il punteggio NAS di picco, la quantità totale di morfina necessaria per il trattamento della NAS, la durata della degenza neonatale in ospedale e la circonferenza della testa. Sono stati misurati anche diversi esiti secondari neonatali e materni. La quantità totale di morfina necessaria e la durata della degenza neonatale erano statisticamente significative. I neonati che assumevano buprenorfina richiedevano 1,1 ± 0,7 mg di morfina, mentre il gruppo metadone richiedeva 10,4 ± 2,6 mg di morfina (p = 0,0091). Il gruppo buprenorfina ha avuto una durata inferiore del soggiorno di 10,0 ± 1,2 giorni rispetto a 17,5 ± 1,5 giorni nel gruppo metadone (p = 0,0091). Per quanto riguarda gli esiti secondari, la durata del trattamento è stata significativa a favore della buprenorfina (4,1 vs. 9,9 giorni, p = 0,003125). Nessuno degli esiti materni secondari era statisticamente significativo. Il gruppo metadone ha avuto una maggiore incidenza di eventi materni non gravi e di eventi cardiovascolari non gravi. Questo studio sostiene che la buprenorfina è un trattamento sicuro ed efficace per la dipendenza da oppiacei nelle donne in gravidanza.

Sulla base degli studi di cui sopra, i ricercatori hanno istituito una clinica che ha prescritto la buprenorfina per il trattamento della dipendenza da oppiacei per un piccolo gruppo di pazienti. I pazienti dipendenti da oppioidi sono stati valutati per vedere se la buprenorfina fosse l'opzione migliore per loro. Esiste anche un regolamento di prescrizione nel primo anno che limita il fornitore a prescrivere la buprenorfina a 30 pazienti. Il resto dei pazienti è stato trattato con metadone.

La clinica è multidisciplinare e le pazienti sono visitate dallo specialista in medicina materno-fetale, da un infermiere, da un farmacista, dal dipartimento dei servizi sociali, da un coordinatore infermieristico, da un neonatologo, da un'infermiera per l'allattamento, dal reparto di anestesia e da un dietologo. la gravidanza. Le pazienti arruolate nella clinica devono ricevere tutte le loro cure ostetriche attraverso la clinica e devono consegnare all'interno dello stesso sistema sanitario. I pazienti che iniziano la terapia con buprenorfina vengono avviati in clinica se sono nel primo o nel secondo trimestre, ma vengono ammessi per il monitoraggio durante l'induzione con buprenorfina se 24 settimane o oltre. Dopo l'induzione della buprenorfina, i pazienti vengono visitati settimanalmente per 4 settimane, poi a settimane alterne per 6 settimane, quindi ogni 4 settimane successivamente e secondo necessità per le tradizionali esigenze di assistenza prenatale. I pazienti devono anche partecipare a riunioni anonime di consulenza e stupefacenti. Una volta che il paziente ha partorito, viene visto due volte nelle 6 settimane post-partum.

In questa revisione retrospettiva della tabella, i ricercatori intendono analizzare gli effetti della buprenorfina rispetto al metadone nelle donne in gravidanza mantenute con oppioidi. Gli investigatori valuteranno sia gli esiti materni che quelli neonatali, con un esito primario della durata della degenza in ospedale infantile.