Neonatale og maternelle virkninger af buprenorphin og metadon

I 2012 rapporterede 5,4 % af gravide kvinder i alderen 15 til 44 at bruge ulovlige stoffer; dette er dog lavere sammenlignet med 11,4 % i den ikke-gravide befolkning. Misbrug af ulovlige stoffer er højest i første trimester (9,0 %) og fortsætter med at falde, efterhånden som graviditeten skrider frem (4,8 % 2. trimester og 2,4 % 3. trimester).

Opioidmidlerne omfatter heroin, codein, fentanyl, hydrocodon, hydromorphon, meperidin, morfin, metadon og oxycodon. Patienter vil opleve eufori under forgiftning efterfulgt af abstinenser, som begge udgør en trussel mod mor og foster. Under eufori er der en øget risiko for maternel respirationsdepression og fostervækstbegrænsning. Under abstinenser kan takykardi, hypertension, kvalme, opkastning og øget metabolisk efterspørgsel forekomme, hvilket kan forårsage negative udfald for fosteret, såsom spontan abort, for tidlig fødsel, for tidligt brud på membraner, intrauterin vækstrestriktion (IUGR) og intrauterin fosterdød (IUFD). Det er ikke ideelt at trække sig tilbage under graviditeten på grund af risici for barnet og høj risiko for tilbagefald hos moderen. Heroinabstinenser kan forekomme inden for de første 24 timer efter fødslen og topper sædvanligvis inden for 48 til 72 timer, men det kan tage op til 7 dage, før abstinensen opstår.

Ved fødslen kan spædbørn født af kvinder, der bruger ulovlige stoffer, også gennemgå abstinenser, ellers kendt som neonatal abstinenssyndrom (NAS). NAS er defineret som hyperaktiviteten i det centrale og autonome nervesystem. Klinisk præsentation afhænger af varigheden af ​​opioidbrug, varighed af brug før fødslen, moderens metabolisme og placenta metabolisme. Symptomer på NAS manifesterer sig i CNS og mave-tarmkanalen (GI). Hvis moderen bruger nikotin, stimulanser, beroligende midler, SSRI'er osv., kan dette også påvirke abstinenser, da alle disse midler også forårsager fosterabstinenser. Klinikere i USA bruger primært det modificerede Finnegans Neonatal Abstinence-scoringsværktøj til at vurdere for tegn og symptomer og sværhedsgraden af ​​NAS. Dette værktøj evaluerer 21 emner inden for områderne CNS-forstyrrelser, GI-forstyrrelser og metaboliske/vasomotoriske/respiratoriske forstyrrelser. Score kan variere fra 0 til 44 med en score > 8, der indikerer behov for farmakologisk behandling.5 Medicinbehandling bruges til at lindre moderate til svære tegn på NAS og for at forhindre komplikationer og kan omfatte et opioid, barbiturat, benzodiazepin, clonidin eller chlorpromazin. Metadon har været standarden for behandling af opioidafhængighed under graviditet siden 1970'erne. Metadon er en fuld mu-agonist, der kan bruges til analgesi eller vedligeholdelse af opioidafhængighed. Metadon udleveres dagligt af et registreret stofmisbrugsbehandlingsprogram og startes normalt med 10 til 30 mg/dag. Metadon kan forårsage alvorlige bivirkninger såsom respirationsdepression, QTc-forlængelse, hypotension og sedation, med andre bivirkninger, herunder svimmelhed, svimmelhed, kvalme, opkastning og diaforese. Spædbørn, der udsættes for metadon, oplever sædvanligvis abstinenser inden for de første 72 timer, men kan forekomme inden for de første to uger og kan vare i flere dage til uger. For nylig har der været stigende evidens for brugen af ​​buprenorphin under graviditet på grund af potentialet for mindre neonatalt abstinenssyndrom (NAS). Buprenorphin er en partiel mu-agonist, der er indiceret til behandling af opioidafhængighed med typiske doser på 2 til 24 mg. Spædbørn udsat for buprenorphin oplever sædvanligvis abstinenser inden for 12 til 48 timer, topper mellem 72 og 96 timer og forsvinder efter 7 dage.2 Ligesom metadon er der stadig risiko for respirationsdepression, depression af centralnervesystemet (CNS) og hypotension. Der er en lavere risiko for overdosis, færre lægemiddelinteraktioner og behøver ikke at blive udleveret dagligt på klinikken, hvilket gør det til en mere gunstig løsning frem for metadon. Buprenorphin kræver yderligere registrering for at udbydere kan ordinere det, men kan udfyldes på ethvert apotek.

PROMISE-studiet er et randomiseret, dobbelt-blindt, dobbelt-dummy, parallel-gruppe kontrolleret forsøg, der var designet til at sammenligne metadon og buprenorphin til behandling af opioidafhængige gravide patienter. I alt 30 patienter blev indskrevet, som fik metadon eller buprenorphin med dosering baseret på compliance, urinprøver og patientrapport om abstinenssymptomer og trang.

De primære analyserede resultater var antallet af nyfødte, der havde brug for morfin til NAS, peak NAS-score, den samlede mængde morfin, der blev givet, og det samlede antal dage af neonatal hospitalsophold. Der var også flere sekundære neonatale og maternelle udfald. Neonatal liggetid var det eneste statistisk signifikante udfald, med en forskel på 1,3 dage til fordel for buprenorphin (p=0,021). Der var ingen forskel i bivirkninger mellem de to grupper. Dette forsøg var begrænset på grund af dets lille størrelse, men understøttede behovet for et større forsøg.8

MOTHER-studiet er et multicenter, randomiseret, dobbeltblindt, dobbelt-dummy-forsøg, der var designet til at sammenligne metadon og buprenorphin til behandling af opioidafhængige gravide patienter. I alt 175 patienter blev indskrevet og fik metadon eller buprenorphin med dosering baseret på compliance, urinprøver og patientrapport om abstinenssymptomer og trang.

De primære analyserede resultater var antallet af nyfødte, der krævede behandling for NAS, peak NAS-score, den samlede mængde morfin, der er nødvendig til behandling af NAS, varigheden af ​​neonatal hospitalsophold og hovedomkreds. Der blev også målt adskillige sekundære neonatale og maternelle resultater. Den samlede mængde morfin, der var nødvendig, og den neonatale liggetid var statistisk signifikant. Nyfødte, der tog buprenorphin, krævede 1,1 ± 0,7 mg morfin, hvorimod metadongruppen krævede 10,4 ±2,6 mg morfin (p = 0,0091). Buprenorphingruppen havde en kortere liggetid på 10,0 ± 1,2 dage sammenlignet med 17,5 ± 1,5 dage i metadongruppen (p = 0,0091). Med hensyn til sekundære resultater var behandlingsvarigheden signifikant og gavner buprenorphin (4,1 vs. 9,9 dage, p = 0,003125). Ingen af ​​de sekundære maternelle resultater var statistisk signifikante. Metadongruppen havde en højere forekomst af ikke-alvorlige maternelle hændelser og ikke-alvorlige kardiovaskulære hændelser. Dette forsøg understøtter, at buprenorphin er en sikker og effektiv behandling af opioidafhængighed hos gravide kvinder.

Baseret på de førnævnte undersøgelser etablerede efterforskerne en klinik, som har ordineret buprenorphin til behandling af opioidafhængighed til en lille gruppe patienter. Patienter, der er opioidafhængige, blev evalueret for at se, om buprenorphin er den bedste løsning for dem. Der er også en ordinationsregulering i det første år, der begrænser udbyderen til at ordinere buprenorphin til 30 patienter. Resten af ​​patienterne er blevet behandlet med metadon.

Klinikken er multidisciplinær, og patienterne tilses af speciallæge i moderføtalmedicin, en praktiserende sygeplejerske, en farmaceut, socialafdelingen, en sygeplejerskekoordinator, en neonatolog, en laktationssygeplejerske, anæstesiafdelingen og en diætist hele vejen igennem. graviditeten. Patienter, der er indskrevet i klinikken, skal modtage al deres obstetriske pleje gennem klinikken og bør levere inden for det samme sundhedssystem. Patienter, der starter med buprenorphin, indledes i klinikken, hvis de er i første eller andet trimester, men indlægges til monitorering under buprenorphin-induktion, hvis de er 24 uger eller længere. Efter buprenorphin-induktion ses patienterne ugentligt i 4 uger, derefter hver anden uge over 6 uger, derefter hver 4. uge derefter og efter behov for traditionel prænatal pleje. Patienter skal også deltage i rådgivnings- og narkotikaanonyme møder. Når patienten føder, ses de to gange i de 6 uger efter fødslen.

I denne retrospektive diagramgennemgang planlægger efterforskerne at analysere virkningerne af buprenorphin sammenlignet med metadon hos opioid-vedligeholdte gravide kvinder. Efterforskerne vil evaluere både mødres og neonatale resultater med et primært resultat af spædbørns hospitalslængde.