Effets néonataux et maternels de la buprénorphine et de la méthadone

En 2012, 5,4 % des femmes enceintes âgées de 15 à 44 ans ont déclaré consommer des drogues illicites; cependant, cela est inférieur à 11,4% dans la population non enceinte. La consommation de drogues illicites est la plus élevée au cours du premier trimestre (9,0 %) et continue de diminuer à mesure que la grossesse progresse (4,8 % au 2e trimestre et 2,4 % au 3e trimestre).

Les agents opioïdes comprennent l'héroïne, la codéine, le fentanyl, l'hydrocodone, l'hydromorphone, la mépéridine, la morphine, la méthadone et l'oxycodone. Les patients ressentiront une euphorie pendant l'intoxication suivie d'un sevrage, qui constituent tous deux une menace pour la mère et le fœtus. Pendant l'euphorie, il existe un risque accru de dépression respiratoire maternelle et de retard de croissance fœtale. Pendant le sevrage, une tachycardie, une hypertension, des nausées, des vomissements et une augmentation de la demande métabolique peuvent survenir, ce qui peut entraîner des conséquences négatives pour le fœtus, telles qu'un avortement spontané, un accouchement prématuré, une rupture prématurée des membranes, un retard de croissance intra-utérin (RCIU) et une mort fœtale intra-utérine. (IUFD). Le sevrage n'est pas idéal pendant la grossesse en raison des risques pour le bébé et du risque élevé de rechute chez la mère. Le sevrage de l'héroïne peut se produire dans les 24 premières heures suivant la naissance et culmine généralement dans les 48 à 72 heures, mais peut prendre jusqu'à 7 jours pour que le sevrage se produise.

À la naissance, les nourrissons nés de femmes consommant des drogues illicites peuvent également subir un sevrage, autrement connu sous le nom de syndrome d'abstinence néonatale (NAS). Le NAS est défini comme l'hyperactivité des systèmes nerveux central et autonome. La présentation clinique dépend de la durée d'utilisation des opioïdes, de la durée d'utilisation avant l'accouchement, du métabolisme maternel et du métabolisme placentaire. Les symptômes du NAS se manifestent dans le SNC et le tractus gastro-intestinal (GI). Si la mère utilise de la nicotine, des stimulants, des sédatifs, des ISRS, etc., cela peut également affecter le sevrage, car tous ces agents provoquent également un sevrage fœtal. Aux États-Unis, les cliniciens utilisent principalement l'outil de notation de l'abstinence néonatale de Finnegan modifié pour évaluer les signes et les symptômes et la gravité du NAS. Cet outil évalue 21 éléments dans les domaines des troubles du SNC, des troubles gastro-intestinaux et des troubles métaboliques/vasomoteurs/respiratoires. Les scores peuvent aller de 0 à 44, un score > 8 indiquant la nécessité d'un traitement pharmacologique.5 Le traitement médicamenteux est utilisé pour soulager les signes modérés à sévères de NAS et pour prévenir les complications et peut inclure un opioïde, un barbiturique, une benzodiazépine, de la clonidine ou de la chlorpromazine. La méthadone est la norme de traitement de la dépendance aux opioïdes pendant la grossesse depuis les années 1970. La méthadone est un mu-agoniste complet qui peut être utilisé pour l'analgésie ou le maintien de la dépendance aux opioïdes. La méthadone est distribuée quotidiennement par un programme de traitement de la toxicomanie enregistré et est généralement commencée à 10 à 30 mg/jour. La méthadone peut provoquer des effets indésirables graves tels qu'une dépression respiratoire, un allongement de l'intervalle QTc, une hypotension et une sédation, ainsi que d'autres effets indésirables, notamment des étourdissements, des étourdissements, des nausées, des vomissements et une diaphorèse. Les nourrissons exposés à la méthadone éprouvent généralement un sevrage au cours des 72 premières heures, mais cela peut se produire au cours des deux premières semaines et peut durer de plusieurs jours à plusieurs semaines. Récemment, il y a eu de plus en plus de preuves de l'utilisation de la buprénorphine pendant la grossesse en raison du potentiel de moindre syndrome d'abstinence néonatale (NAS). La buprénorphine est un agoniste mu partiel indiqué pour le traitement de la dépendance aux opiacés avec des doses typiques de 2 à 24 mg. Les nourrissons exposés à la buprénorphine éprouvent généralement un sevrage dans les 12 à 48 heures, culminent entre 72 et 96 heures et disparaissent en 7 jours.2 Comme la méthadone, il existe toujours des risques de dépression respiratoire, de dépression du système nerveux central (SNC) et d'hypotension. Il y a un risque plus faible de surdosage, moins d'interactions médicamenteuses et n'a pas besoin d'être distribué quotidiennement à la clinique, ce qui en fait une option plus favorable que la méthadone. La buprénorphine nécessite une inscription supplémentaire pour que les prestataires puissent la prescrire, mais peut être remplie dans n'importe quelle pharmacie.

L'essai PROMISE est un essai contrôlé randomisé, à double insu, à double placebo et à groupes parallèles qui a été conçu pour comparer la méthadone et la buprénorphine pour le traitement des patientes enceintes dépendantes aux opiacés. Au total, 30 patients ont été recrutés et ont reçu de la méthadone ou de la buprénorphine avec une posologie basée sur l'observance, les échantillons d'urine et le rapport du patient sur les symptômes de sevrage et les envies.

Les critères de jugement principaux analysés étaient le nombre de nouveau-nés nécessitant de la morphine pour la NAS, le score NAS maximal, la quantité totale de morphine administrée et le nombre total de jours d'hospitalisation néonatale. Il y avait également plusieurs issues néonatales et maternelles secondaires. La durée de séjour néonatale était le seul résultat statistiquement significatif, avec une différence de 1,3 jours en faveur de la buprénorphine (p = 0,021). Il n'y avait pas de différence dans les événements indésirables entre les deux groupes. Cet essai était limité en raison de sa petite taille, mais justifiait la nécessité d'un essai plus important.8

L'essai MOTHER est un essai multicentrique, randomisé, en double aveugle et double factice qui a été conçu pour comparer la méthadone et la buprénorphine pour le traitement des patientes enceintes dépendantes aux opiacés. Un total de 175 patients ont été recrutés et ont reçu de la méthadone ou de la buprénorphine avec une posologie basée sur l'observance, les échantillons d'urine et le rapport du patient sur les symptômes de sevrage et les envies.

Les critères de jugement principaux analysés étaient le nombre de nouveau-nés nécessitant un traitement pour le NAS, le score NAS maximal, la quantité totale de morphine nécessaire pour le traitement du NAS, la durée du séjour néonatal à l'hôpital et le périmètre crânien. Plusieurs issues néonatales et maternelles secondaires ont également été mesurées. La quantité totale de morphine nécessaire et la durée du séjour néonatal étaient statistiquement significatives. Les nouveau-nés prenant de la buprénorphine avaient besoin de 1,1 ± 0,7 mg de morphine, alors que le groupe méthadone avait besoin de 10,4 ± 2,6 mg de morphine (p = 0,0091). Le groupe buprénorphine a eu une durée de séjour plus courte de 10,0 ± 1,2 jours par rapport à 17,5 ± 1,5 jours dans le groupe méthadone (p = 0,0091). En ce qui concerne les critères de jugement secondaires, la durée du traitement était significative en faveur de la buprénorphine (4,1 contre 9,9 jours, p = 0,003125). Aucun des résultats maternels secondaires n'était statistiquement significatif. Le groupe méthadone avait une incidence plus élevée d'événements maternels non graves et d'événements cardiovasculaires non graves. Cet essai confirme que la buprénorphine est un traitement sûr et efficace de la dépendance aux opioïdes chez les femmes enceintes.

Sur la base des études susmentionnées, les enquêteurs ont créé une clinique qui a prescrit de la buprénorphine pour le traitement de la dépendance aux opioïdes à un petit groupe de patients. Les patients dépendants aux opiacés ont été évalués pour voir si la buprénorphine était la meilleure option pour eux. Il existe également un règlement de prescription la première année qui limite le prestataire à prescrire de la buprénorphine à 30 patients. Le reste des patients a été traité avec de la méthadone.

La clinique est multidisciplinaire et les patientes sont vues par le spécialiste en médecine fœto-maternelle, une infirmière praticienne, un pharmacien, le service social, une infirmière coordonnatrice, un néonatologiste, une infirmière en lactation, le service d'anesthésie et une diététicienne. la grossesse. Les patientes inscrites à la clinique doivent recevoir tous leurs soins obstétriques par l'intermédiaire de la clinique et doivent accoucher dans le même système de santé. Les patients qui commencent la buprénorphine sont initiés en clinique s'ils sont au premier ou au deuxième trimestre, mais admis pour surveillance pendant l'induction de la buprénorphine si 24 semaines ou plus. Après l'induction de la buprénorphine, les patientes sont vues toutes les semaines pendant 4 semaines, puis toutes les deux semaines pendant 6 semaines, puis toutes les 4 semaines par la suite et au besoin pour les soins prénatals traditionnels. Les patients doivent également assister à des réunions de conseil et de stupéfiants anonymes. Une fois que la patiente a accouché, elle est vue deux fois dans les 6 semaines suivant l'accouchement.

Dans cet examen rétrospectif des dossiers, les enquêteurs prévoient d'analyser les effets de la buprénorphine par rapport à la méthadone chez les femmes enceintes sous opioïdes. Les enquêteurs évalueront à la fois les résultats maternels et néonatals, avec un résultat principal de la durée du séjour à l'hôpital du nourrisson.