Biofeedback pro astma komorbidní s úzkostí nebo depresí (ASANX)

Úvod

Předchozí publikovaný výzkum z naší laboratoře prokázal klinicky významný účinek biofeedbacku variability srdeční frekvence na klinický stav astmatu. V právě dokončené studii podporované NIH však výzkumníci zjistili, že u neléčených pacientů s mírným nebo středně těžkým astmatem nebyly účinky větší než u většiny placeba nalezených v literatuře. Byly zjištěny významné účinky při snižování úzkosti a deprese, a to i u populace, která nebyla vybrána ani pro klinickou úzkost nebo depresi.

Z literatury existuje řada důkazů, že negativní vliv je u astmatu častý a že může interagovat s astmatem. Úzkost je často doprovázena hyperventilací, stejně jako astma, a hyperventilace může astma zhoršit zvýšením expozice vzduchu, který je chladnější a sušší než plíce (tělesná teplota při 100% vlhkosti). Některé symptomy astmatu ovlivňující kvalitu života jsou skutečně spojeny s hyperventilací, která může být částečně stimulována úzkostí a částečně zvýšeným odporem dýchacích cest, který zvyšuje dechovou sílu. Procesy astmatu tak mohou zvýšit úzkost (prostřednictvím symptomů spojených s hyperventilací), stejně jako úzkost může zhoršit astma (prostřednictvím hyperventilace). Navíc autonomní hyperreaktivita, která je běžná u úzkosti, může vyvolat parasympatickou hyperreaktivitu, která může způsobit bronchokonstrikci. Existují značné důkazy, že biofeedback variabilita srdeční frekvence (HRVB) zlepšuje úzkost, stejně jako astma, takže kombinovaný účinek se může ukázat jako zvláště výhodný pro lidi s komorbidním onemocněním. Vyšetřovatelé proto navrhují pilotní studii k testování účinku HRVB na populaci astmatu, která je klinicky úzkostná.

Dalším konzistentním účinkem HRVB je zmírnění deprese. Existuje dobrý fyziologický důvod pro použití HRVB k léčbě negativních afektů a deprese, vycházející z anatomických důkazů o souvislostech mezi místem působení HRVB na baroreflex (zprostředkované prostřednictvím nucleus tractus solitarius) a mozkovými centry zapojenými do negativních emocí, zejména insula a amygdala. Deprese je také vysoce rozšířená u pacientů s astmatem a pacienti s depresí se často chovají špatně, což může zhoršit stav astmatu. Depresivní symptomy jsou také spojeny s bronchokonstrikcí u astmatu. Úzkost a deprese jsou často komorbidní, s některými překrývajícími se symptomy, takže se očekává, že mnoho pacientů s úzkostí bude také vykazovat známky klinické deprese.

Je také možné, že HRVB se může zlepšit tím, že se léky na astma zpřístupní plicím prostřednictvím hlubokého dýchání. Proto medikace astmatu nebude v této studii omezena, ale příjem medikace bude sledován jako jedno z výsledných měřítek. Stejně tak léky na úzkost nebo depresi nebudou kontrolovány, ale bude sledován denní příjem a změny léků. Kromě toho budou studováni pacienti se všemi úrovněmi závažnosti astmatu, pokud budou nadále symptomatičtí. Je možné, že v předchozí studii omezení zařazení pouze na pacienty s velmi mírným astmatem mohlo přispět k efektu podlahy, který zakryl účinky biofeedbacku.

V této studii budou výzkumníci používat stejný protokol HRVB jako v předchozích studiích. Kontrolní skupinou bude čekací listina, která bude po třech měsících podrobena následnému hodnocení a poté bude poskytnut léčebný protokol ve zkříženém designu.

Délka studia: 6 měsíců

Nábor a výběr předmětů:

Do této studie bude vybráno dvacet pacientů, 10 do léčebné skupiny a 10 do kontrolní skupiny.

Subjekty budou získávány z reklam v médiích, doporučení lékařů az dopisů (schválených Institutional Review Board), které lékaři zasílají svým pacientům s astmatem a vyzývají je k účasti ve studii. Na žádost lékařů může studijní personál pomáhat úřadu při přípravě zásilek. Vyšetřovatelé budou také spolupracovat s velkou behaviorální zdravotnickou organizací, University Behavioral Healthcare (UBHC), která také poskytuje primární péči pacientům tam léčeným. UBHC poskytne seznam pacientů s diagnózami včetně astmatu a jedné z úzkostných poruch. Vyšetřovatelé budou kontaktovat lékaře nebo terapeuta pacienta a požádají poskytovatele, aby pacientovi poskytl náborovou brožuru s výzvou, aby zavolal do studie.

Metody

Studie bude probíhat po dobu šesti měsíců.

Screening a záběh. Na prvním sezení budou pacienti nejprve odsouhlaseni. Poté jim bude poskytnut rozhovor za účelem zjištění lékařské a psychiatrické anamnézy a bude jim poskytnut Test kontroly astmatu a Beckův inventář úzkosti. Dostanou také špičkový průtokoměr, budou vyškoleni, aby s ním mohli spolehlivě měřit, a budou instruováni k vyplňování denního deníku. Pacienti, kteří nejsou schopni dodržet tyto postupy do následujícího sezení (asi o 1-2 týdny později, první psychofyziologické testovací sezení, jak je popsáno níže), budou vyšetřeni. Pacientům bude poskytnut dotazník kvality života astmatu pro standardizované situace, test kontroly astmatu, Beck Depression Inventory a Beck Anxiety Inventory. Marlowe-Crowneova škála sociální potřebnosti bude také aplikována v předtestové relaci, protože je známo, že tento test předpovídá korelaci mezi symptomy, které sami hlásí, a psychofyziologickými indikátory, stejně jako symptomatologii astmatu související se stresem.

První tříměsíční léčebná fáze: Léčebné a kontrolní procedury proběhnou v prvních třech měsících. Tři měsíce léčby se budou skládat z 5 dvoutýdenních léčebných sezení a 2 měření (s třetím sezením pro pacienty v kontrolní skupině poté, co obdrží léčba). V kontrolním stavu budou pacienti požádáni, aby posílali denní dotazníky (a dostávali upozornění) každé dva týdny. Budou opatřeny orazítkovanými adresnými obálkami. Každé ošetření bude trvat hodinu a měření bude trvat 2 hodiny.

Druhá tříměsíční léčebná fáze: Po následném psychofyziologickém testovacím sezení bude subjektům v kontrolním stavu poskytnuta tříměsíční léčba, jak je uvedeno výše, a pacienti původně zařazení do léčebné skupiny dostanou stejný postup jako subjekty v kontrolní skupině v počáteční fázi.

Domácí praxe: Subjekty budou požádány, aby prováděly stimulované dýchání při své rezonanční frekvenci (přibližně 6 dechů/min) po dobu 20 minut dvakrát denně po prvním sezení léčby. Subjektům, pro které je tento postup obtížný, bude zapůjčen přístroj na biofeedback pro domácí cvičení.

Psychofyziologické testy

Psychofyziologické testování se bude konat před prvním léčebným sezením (nebo obdobím na čekací listině) a po posledním léčebném sezení (nebo obdobím na čekací listině) v obou fázích studie. Budou tedy poskytnuty tři testovací sezení.

Dotazníky: Ve druhém a třetím testovacím sezení budou znovu zadány stejné dotazníky poskytnuté na screeningovém sezení.

Provede se funkční plicní test pomocí standardní spirometrie (tři manévry usilovného výdechu z maximální vitální kapacity). Poté budou připevněny senzory pro měření srdeční frekvence (ze zápěstí), dýchání (tenzometr kolem pasu), objem pulsu prstu (z pletysmografu připojeného k prostředníku nedominantní ruky) a vodivost palmární kůže (z elektrod přilepený na ukazováček a thenar eminence nedominantní ruky). Vydechovaný oxid uhličitý bude odebírán z nosní kanyly za účelem měření symptomů hyperventilace, na které se HRVB zaměřuje a které jsou běžné u astmatu.

Po připojení senzorů proběhne 5minutová základní perioda, ve které pacienti provedou „prostý vanilkový úkol“ (podívají se na řadu barevných obdélníků, počítají počet konkrétní barvy), po nichž následuje 5 minut HRV biofeedback nebo neinstruovaná relaxace (pro kontrolní skupinu), následovaná další základní linií. Po každých 5 minutách se provedou tři minuty testování pomocí pneumografu s nucenou oscilací, po kterém následuje spirometrie (standardní postup se 3 vdechy). Tento nástroj zahrnuje přehrávání zvukových vln do úst a měření zvuků odražených z plic.

Vzhledem k tomu, že kanyly jsou někdy mírně nepohodlné, 5minutová základní linie a období biologické zpětné vazby (nebo relaxace) budou uvedeny dvakrát, jednou s měřením oxidu uhličitého na konci výdechu (CO2) a jednou bez.

Testovací sezení se provedou po 6hodinovém zadržování albuterolu. Pokud u pacienta dojde k exacerbaci příznaků astmatu, bude pacient poučen, aby užíval léky jako obvykle, a sezení bude přeplánováno.

Měření funkce plic (impulzní oscilometrie a spirometrie) budou prováděna pomocí jednotky Jaeger „IOS (Impulse Oscilometry System) Masterscreen“ po každém 5minutovém období hodnocení. Další psychofyziologická opatření budou přijata pomocí J&J Engineering C2+, který bude vydávat data z elektrokardiogramu (EKG) rychlostí 1000 vzorků/s pro pozdější analýzu pomocí programu nazvaného „WinCPRS“.

Denní opatření

Pacienti budou požádáni, aby poskytli denní deník příznaků a dvakrát denně hodnoty maximálního průtoku (ráno po vstávání a večer před odchodem do důchodu).

Randomizace

Bude použit stratifikovaný randomizační protokol se třemi kritérii: pohlaví, věk (starší nebo mladší než 40 let, věk, kdy má HRV tendenci k náhlému poklesu) a kontrola astmatu (procento očekávané na základě normativních údajů o množství vydechovaného vzduchu v první sekundě manévru usilovného výdechu z maximální vitální kapacity (FEV1).

Statistické zpracování

U všech měření bude provedena analýza opakovaných měření smíšených modelů s léčbou jako meziskupinovou mírou a relací (a úkolem pro fyziologická měření po třech úlohách ve fyziologických testovacích relacích).