Účinnost laparoskopické sakrokolpopexe v léčbě prolapsu pánevních orgánů u žen s avulzí m. levator Ani nebo bez ní

Úvod Prolaps pánevního orgánu (POP) je častým zdravotním problémem, který postihuje až 40 % žen. Celoživotní riziko podstoupení alespoň jednoho sezení operace prolapsu pánevních orgánů se odhaduje na přibližně 13 %. Prevalence reoperací po primární rekonstrukční operaci pánve je vysoká, kolem 30 %, některé články uvádějí až 58 %. Od počátku 90. let se pohled na vady pánevního dna a inkontinenci moči u žen začal výrazně měnit. Diagnostika a léčba těchto vad se stala samostatnou urogynekologickou subspecializací v rámci gynekologie a porodnictví a je zařazena mezi 4 základní subspecializace uznávané Evropskou komisí a College of Obstetrics and Gynecology. Chirurgická léčba je indikována u žen se symptomatickou POP, pokud konzervativní léčba selhala nebo byla odmítnuta. Neexistuje žádná indikace k nápravě asymptomatického POP jako izolovaného postupu, kdy chirurgická korekce má nejistý přínos a zvyšuje peri- a pooperační rizika. Cílem naší léčby by vždy mělo být obnovení kvality života a pohodlí. O faktorech spojených s chirurgickým selháním je známo velmi málo. Studie identifikovaly různé rizikové faktory: nižší věk, vysoký index tělesné hmotnosti a pokročilý předoperační prolaps (III.-IV. stupeň) byly v některých studiích spojeny se zvýšeným rizikem reoperace, zatímco jiné studie tyto hypotézy neprokázaly. Jedním z faktorů, který významně ovlivňuje výsledek operace pánevních orgánů, je přítomnost poranění pánevního dna. Poranění m. levator ani ovlivňuje především výsledky tradiční opravy poševní stěny s 60% rizikem recidivy. Ve snaze omezit recidivu a zlepšit výsledky rekonstrukční chirurgie při léčbě prolapsu pánevních orgánů začali v posledních letech chirurgové používat transvaginálně zavedený protetický materiál (síťku). Tento typ operace výrazně zvyšuje efektivitu výkonu (anatomická vyléčení přes 90 %), ale jeho použití je spojeno s rizikem některých komplikací (vaginální eroze a potenciální následné infekce, granulomy, dyspareunie, vezikovo-vaginální píštěle, chronická bolest ), což potenciálně snižuje kvalitu života pacientů a vede k další operaci. Pokud je síťka zavedena během sakrokolpopexe a poševní stěna není otevřená, dochází k významnému poklesu komplikací souvisejících se síťkou. Laparoskopická sakrokolpopexe je považována za zlatý standard pro léčbu apikálního prolapsu s vysokou dlouhodobou účinností. Na základě dostupných retrospektivních dat se zdá, že stav pánevního dna může také ovlivnit výsledky tohoto postupu, ale v současné době nemají vyšetřovatelé žádná data, která by tuto hypotézu potvrdila. Výzkumníci proto plánují získat tato data z prospektivní analýzy výsledků laparoskopické sakrokolpopexe.

Do prospektivní longitudinální studie plánují zkoušející zahrnout všechny pacienty, u kterých je indikována chirurgická léčba prolapsu pánevního orgánu a laparoskopická sakrokolpopexe. Na základě analýzy sil před zahájením studie je plánováno zařazení 120 pacientů (po předběžném vyhodnocení výsledků by to mohlo být navýšeno na 160 pacientů), což je minimální počet pro potvrzení nebo vyvrácení nulové hypotézy: Pánevní dno neovlivňuje výsledek laparoskopické sakrokolpopexe u žen se symptomatickým prolapsem pánevních orgánů stadia II nebo vyšším. Na základě předchozích studií lze předpokládat, že míra selhání u pacientek s vadou pánevního dna bude vyšší. Pro zařazení dostatečného počtu pacientů bude studie provedena ve dvou univerzitních centrech s dlouholetou zkušeností s tímto typem operací (počet zapsaných pacientů na každém pracovišti by měl být shodný). Na základě předstudijních statistických výpočtů (analýza síly) je uvedeno, že požadovaná velikost vzorku pro konečnou statistickou analýzu v každé skupině je 54 pacientů (poměr alokace 1:1). Řešitelé odhadují míru výpadků 10 %, proto je plánováno zařazení 60 pacientů do každé skupiny.

Cíl studie Na základě prospektivní studie zhodnotit, jak předoperační stav pánevního dna – přítomnost poranění musculus levator ani – může ovlivnit výsledky laparoskopické sakrokolpopexe. Vyšetřovatelé doufají, že potvrdí nebo vyvrátí hypotézu, že přítomnost takového poranění zvyšuje riziko recidivy pooperačního prolapsu.

Kritéria pro zařazení jsou:

Věk nad 18 let, podepsaný informovaný souhlas, symptomatický prolaps pánevního orgánu stadium II nebo vyšší (podle International Continence Society kvantifikační systém prolapsu pánevního orgánu - POPQ) v předním a apikálním (centrálním) kompartmentu a souhlas s pooperačním sledováním.

Kritéria vyloučení jsou:

Předchozí rekonstrukční operace pánve se síťkou, izolovaný prolaps zadního kompartmentu, předchozí radioterapie v malé pánvi, kontraindikace laparoskopické sakrokolpopexe.

Předoperační posouzení.

Všechny pacientky před výkonem podstoupí kompletní urogynekologické vyšetření: anamnézu, klinické vyšetření, posouzení prolapsu pánevních orgánů pomocí systému POPQ, vyšetření klidového tonusu a kontrakce levátoru (Oxfordova škála), případně urodynamiku dle doporučení International Continence Society a ultrazvuk zkouška. Dále vyplní standardizované mezinárodní dotazníky (ICIQ-UI SF, PISQ 12, POPDI). Ultrazvuková vyšetření budou provedena jako kombinované vyšetření pomocí konvexní sondy, z abdominálního a perineálního přístupu a sektorové vaginální sondy z introitálního přístupu. Studium bude nahráváno převážně v digitální podobě. Získaná data z 4D snímků budou uchována ve formě datové sady a zpracována příslušným správným softwarem. Ultrazvukové vyšetření bude zahrnovat posouzení standardních parametrů popisujících polohu uretrovezikální junkce, sestup močového měchýře, sestup dělohy, sestup zadní poševní stěny (rektokéla, enterokéla). Pomocí 3D/4D ultrazvukového vyšetření bude hodnocen stav pánevního dna (přítomnost avulze m. puborectalis, abnormální distenze genitálního hiátu). Na základě předoperačního ultrazvukového vyšetření budou ženy rozděleny do dvou skupin:

1. Skupina - ženy bez defektu pánevního dna s urogenitálním hiátem velikosti do 30 cm2
2. Skupina - ženy s traumatem pánevního dna s velikostí urogenitálního hiátu nad 30 cm2

Operace a perioperační sledování Všechny operační výkony budou poskytovány v celkové anestezii a bude použita antibiotická profylaxe. Operace bude probíhat ve standardizovaných krocích: identifikace promontorium, disekce pobřišnice nad promontorium a preparace ligamentum longitudinalne anterior, disekce peritonea, disekce vezikovaginálního septa až po hrdlo močového měchýře, disekce rektovaginálního septa směrem k perineu, aplikace Y síťky, fixace k vaginálnímu hrotu nevstřebatelnými stehy a u přední a zadní poševní stěny vstřebatelné stehy fixace horního ramene síťky k ligamentum longitudinálnímu anterioru nevstřebatelným stehem s následným úplným uzavřením pobřišnice nad pletivo. Výkon může zahrnovat salpingo-ooforektomii, supracervikální hysterektomii nebo totální hysterektomii (souběžné výkony nejsou vylučovacími kritérii).

Případné perioperační komplikace budou sledovány. Chirurgické hodnocení bude zahrnovat operační dobu (od incize po poslední steh), odhadovanou intraoperační krevní ztrátu (vakuová aspirace) a perioperační komplikace (perforace močového měchýře, perforace pochvy, poranění střeva, poranění močovodu a cévní poranění). Budou analyzována pooperační data, včetně časných pooperačních komplikací (hematom, spontánní vyprazdňování, infekce močových cest, ileus, zácpa) a pozdních pooperačních komplikací (selhání zákroku, eroze síťky, de novo mikční potíže, de novo stresová inkontinence moči, další chirurgické zákroky ).

Pooperační sledování První pooperační kompletní vyšetření je plánováno 3 měsíce po operaci (stejné vyšetření jako před výkonem). Další kontrola bude provedena za rok a dva roky po operaci, přičemž postup bude stejný jako při kontrole za 3 měsíce. Kromě předoperačního ultrazvukového vyšetření bude sledována poloha síťky. Plánujeme minimálně jeden rok sledování pro všechny pacienty v této studii a také po dvou letech, pokud to bude možné. Pooperační sledování bude ukončeno, pokud bude výsledek operace vyhodnocen jako neúspěšný, a v těchto případech bude nabídnuta reoperace. Plánujeme také další pooperační sledování až do pěti let.

Kritéria pro hodnocení vyléčení a selhání:

Primární výstup: objektivní vyléčení bude definováno jako nepřítomnost prolapsu pánevních orgánů (pomocí systému POPQ - maximální prolaps I. stadia).

Počet selhání v každé skupině: selhání je definováno jako prolaps pánevního orgánu stadia II nebo vyšší pomocí systému POPQ při klinickém vyšetření, nebo jako pokles 1 cm pod spodní okraj stydké kosti na základě ultrazvukového vyšetření .

Sekundární výsledek:

Patří mezi ně změna velikosti genitálního hiatu, vzdálenost síťky od hrdla močového měchýře uretrovezikální junkce), nejnižší poloha síťky, hodnocení subjektivních parametrů, kvalita života na základě vyhodnocení dotazníků ICIQ-SF, PISQ 12, POPDI, výskyt de novo stresové inkontinence moči, počet reoperací pro prolaps pánevních orgánů, výskyt de novo symptomů hyperaktivního močového měchýře, u sexuálně aktivních pacientů výskyt de novo dyspareunie

Náš projekt zcela naplňuje primární cíle v koncepci zdravotnického výzkumu do roku 2022 v podoboru "Inovativní chirurgický postup". Základní cíle a priority projektu jsou: implementace operačních výkonů s nižší invazivitou k léčbě prolapsu pánevního orgánu a predikce jeho účinnosti na předoperační stav pánevního dna, minimalizace nepříznivého dopadu chirurgického výkonu na pacienta. Podkladem pro hodnocení socioekonomického přínosu řešení projektu bude kvalitní hodnocení moderních chirurgických postupů. Zavedením nových účinných postupů pro prolaps pánevního orgánu se výrazně sníží celkové náklady na léčbu a výrazně se zlepší dlouhodobá kvalita života pacienta. Je tedy nutné provádět takový typ studie, aby se používaly pouze takové postupy, které zlepšují nebo udržují účinnost léčby, nezvyšují míru komplikací a zkracují dobu rekonvalescence – což má zásadní vliv na výši investovaných peněz veřejný rozpočet.

d) Propagace metod Pro srovnání dvou skupin pacientů s poraněním pánevního dna nebo bez něj je odhadnut výběr rozmezí v jednotlivých skupinách. Označíme-li p1 procento úspěšnosti zákroku u pacientky s poraněním pánevního dna, p2 procento úspěšnosti zákroku ve skupině bez poranění pánevního dna, pro 5% hladinu významnosti prokážeme nulovou hypotézu (že procentuální úspěšnost je ve všech skupiny stejné) nebo alternativní hypotéza (že se procentuální úspěšnost liší). Požadujeme, aby rozsahy výběru byly ve všech skupinách stejné a pro procentuální hodnoty p1=85%, P2=60% a požadujeme výkonový test 80%. Za těchto podmínek statistické výpočty ukazují, že požadovaná velikost vzorku v každé skupině je 54 pacientů, jako celek tedy budeme analyzovat data téměř 108 pacientů. Odhadujeme 10% výpadek, proto je plánováno zařazení 60 pacientů do každé skupiny, celkem 120 pacientů. Míra úspěšnosti použitá pro výpočet velikosti skupiny byla odhadnuta z předchozích studií; odhadovaná úspěšnost 60 % u pacientky s defektem pánevního dna a vyšší účinnost u pacientky s normálním pánevním dnem (85 %). Po vyhodnocení ročního výsledku 60 žen plánujeme provést průběžnou analýzu a přepočítat počty žen, které by měly být zařazeny do studie, abychom dosáhli statistické významnosti a jsme schopni zvýšit počet zapsaných žen až na 20 v každém centru na celkový počet 160 zařazených pacientů. Na základě statistického modelu bude připraven speciální software pro zadávání dat. Sledované hodnoty budou v modelu přesně specifikovány, aby bylo možné následné statistické zpracování. V naší studii použijeme několik typů statistického vyhodnocení. V tabulkách shrnujících obecné charakteristiky budou data vyhodnocena pomocí průměru dat a mediánu, významné odchylky. Dále stanovíme minimální a horní hranici 95% intervalu spolehlivosti, abychom dospěli k průměru. Budou stanoveny nulové nebo alternativní hypotézy a stanovena jejich platnost. Tam, kde se porovnávají čísla, se použije chí kvadrát, zatímco v případech, kdy je počet pozorování malý, se použije Fischerův exaktní test. Použijeme neparametrickou Kruskal-Wallisovu jednocestnou analýzu rozptylu pro kvantitativní znaky a Fisherův exaktní test pro kontingenční tabulky. Použili jsme Bonferroniho nerovnost pro korekci hodnoty p v případě vícenásobného srovnání.