Skuteczność laparoskopowej sakrokolpopeksji w leczeniu wypadania narządów miednicy mniejszej u kobiet z lub bez oderwania mięśnia dźwigacza odbytu

Wprowadzenie Wypadanie narządów miednicy mniejszej (POP) jest powszechnym problemem zdrowotnym, dotykającym nawet 40% kobiet. Ryzyko w ciągu życia poddania się co najmniej jednej sesji operacji wypadania narządów miednicy mniejszej oszacowano na około 13%. Częstość reoperacji po pierwotnej operacji rekonstrukcyjnej miednicy jest wysoka i wynosi około 30%, podczas gdy niektóre artykuły podają nawet 58%. Od początku lat 90. XX wieku pogląd na wady dna miednicy i nietrzymanie moczu u kobiet zaczął się znacząco zmieniać. Diagnostyka i leczenie tych wad stała się samodzielną subspecjalizacją uroginekologiczną w ramach ginekologii i położnictwa i została zaliczona do 4 podstawowych subspecjalizacji uznanych przez European Board and College of Obstetrics and Gynecology. Leczenie chirurgiczne jest wskazane u kobiet z objawowym POP, gdy leczenie zachowawcze zawiodło lub zostało odrzucone. Nie ma wskazań do naprawy bezobjawowego POP jako pojedynczej procedury, w której korekcja chirurgiczna przynosi niepewne korzyści i zwiększa ryzyko około- i pooperacyjne. Celem naszego leczenia zawsze powinno być przywrócenie jakości i komfortu życia. Bardzo niewiele wiadomo o czynnikach związanych z niepowodzeniem chirurgicznym. W badaniach zidentyfikowano różne czynniki ryzyka: w niektórych badaniach młodszy wiek, wysoki wskaźnik masy ciała i zaawansowane wypadanie przedoperacyjne (stopień III-IV) wiązały się ze zwiększonym ryzykiem reoperacji, podczas gdy inne badania nie potwierdziły tych hipotez. Czynnikiem, który istotnie wpływa na wynik operacji narządu rodnego miednicy, jest obecność urazu dna miednicy. Uraz mięśnia dźwigacza odbytu wpływa głównie na wyniki tradycyjnej naprawy ściany pochwy, przy 60% ryzyku nawrotu. W ostatnich latach w celu zmniejszenia nawrotów i poprawy wyników operacji rekonstrukcyjnych w leczeniu wypadania narządów miednicy chirurdzy zaczęli stosować materiał protetyczny wprowadzany przezpochwowo (siatkę). Ten rodzaj operacji znacznie zwiększa skuteczność zabiegu (anatomiczne wyleczenie powyżej 90%), jednak jego zastosowanie wiąże się z ryzykiem wystąpienia pewnych powikłań (nadżerki pochwy i ewentualne kolejne infekcje, ziarniniaki, dyspareunia, przetoki pęcherzowo-pochwowe, przewlekły ból ), tym samym potencjalnie obniżając jakość życia pacjentów i prowadząc do dodatkowej operacji. Jeżeli siatka jest wprowadzana podczas sakrokolpopeksji, a ściana pochwy nie jest otwarta, następuje znaczny spadek powikłań związanych z siatką. Laparoskopowa sakrokolpopeksja jest uważana za złoty standard w leczeniu wypadania wierzchołka wierzchołka o wysokiej długoterminowej skuteczności. Na podstawie dostępnych danych retrospektywnych wydaje się, że stan dna miednicy może również wpływać na wyniki tej procedury, jednak obecnie badacze nie dysponują danymi potwierdzającymi tę hipotezę. Dlatego badacze planują pozyskać te dane z prospektywnej analizy wyników laparoskopowej sakrokolpopeksji.

Do prospektywnego badania podłużnego badacze planują włączyć wszystkie pacjentki, u których wskazane jest chirurgiczne leczenie wypadania narządów miednicy mniejszej i laparoskopowa sakrokolpopeksja. Na podstawie przeprowadzonej przed badaniem analizy mocy planuje się włączenie 120 pacjentek (po wstępnej ocenie wyników liczba ta może zostać zwiększona do 160 pacjentek), czyli minimalna liczba do potwierdzenia lub obalenia hipotezy zerowej: dno miednicy nie ma wpływu na wynik laparoskopowej sakrokolpopeksji u kobiet z objawowym wypadaniem narządów miednicy mniejszej stopnia II lub wyższego. Na podstawie dotychczasowych badań można przewidywać, że odsetek niepowodzeń u pacjentek z wadą dna miednicy będzie wyższy. W celu włączenia odpowiedniej liczby pacjentów badanie zostanie przeprowadzone w dwóch ośrodkach uniwersyteckich z wieloletnim doświadczeniem w tego typu operacjach (liczba włączonych pacjentów na każdym stanowisku powinna być identyczna). Na podstawie przedbadanych obliczeń statystycznych (analiza mocy) wskazano, że wymagana liczebność próby do końcowej analizy statystycznej w każdej grupie wynosi 54 pacjentów (stosunek alokacji 1:1). Badacze szacują odsetek rezygnacji na poziomie 10%, dlatego planuje się włączenie do każdej grupy po 60 pacjentów.

Cel pracy Na podstawie prospektywnego badania oceniającego wpływ przedoperacyjnego stanu dna miednicy - obecności urazu mięśnia dźwigacza odbytu - na wyniki laparoskopowej sakrokolpopeksji. Badacze mają nadzieję potwierdzić lub obalić hipotezę, że obecność takiego urazu zwiększa ryzyko nawrotu wypadania pooperacyjnego.

Kryteria włączenia to:

Wiek powyżej 18 lat, podpisana świadoma zgoda, objawowe wypadanie narządów miednicy mniejszej stopnia II lub wyższego (według systemu oceny ilościowej wypadania narządów miednicy mniejszej – POPQ Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji) w przedziale przednim i wierzchołkowym (środkowym) oraz zgoda na kontrolę pooperacyjną.

Kryteria wykluczenia to:

Przebyta operacja rekonstrukcji miednicy z użyciem siatki, izolowane wypadanie przedziału tylnego, przebyta radioterapia miednicy mniejszej, przeciwwskazanie do laparoskopowej sakrokolpopeksji.

Ocena przedoperacyjna.

Przed zabiegiem wszystkie pacjentki zostaną poddane pełnemu badaniu uroginekologicznemu: wywiadowi, badaniu klinicznemu, ocenie wypadania narządów miednicy mniejszej za pomocą systemu POPQ, badaniu spoczynkowego napięcia i skurczu dźwigacza (skala Oxford), ewentualnie badaniu urodynamicznemu zgodnie z zaleceniami International Continence Society oraz USG badanie. Wypełnią również wystandaryzowane kwestionariusze międzynarodowe (ICIQ-UI SF, PISQ 12, POPDI). Badania ultrasonograficzne będą wykonywane jako badanie łączone z użyciem głowicy wypukłej z dostępu brzusznego i kroczowego oraz sondą sektorową dopochwową z dostępu doodbytniczego. Badanie zostanie utrwalone głównie w formie cyfrowej. Pozyskane dane ze zobrazowań 4D zostaną utrwalone w postaci zbioru danych i przetworzone za pomocą odpowiedniego oprogramowania. Badanie ultrasonograficzne będzie obejmowało ocenę standardowych parametrów opisujących położenie połączenia cewkowo-pęcherzowego, zejście pęcherza moczowego, zejście macicy, zejście tylnej ściany pochwy (rectocele, enterocele). Za pomocą badania USG 3D/4D oceniony zostanie stan dna miednicy (obecność oderwania mięśnia łonowo-odbytniczego, nieprawidłowe rozciągnięcie rozworu narządów płciowych). Na podstawie przedoperacyjnego badania ultrasonograficznego kobiety zostaną podzielone na dwie grupy:

1. Grupa - kobiety bez wady dna miednicy z rozworem moczowo-płciowym do 30 cm2
2. Grupa - kobiety z urazem dna miednicy z rozworem moczowo-płciowym o powierzchni powyżej 30 cm2

Operacja i monitorowanie okołooperacyjne Wszystkie zabiegi chirurgiczne będą przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym, z zastosowaniem profilaktyki antybiotykowej. Operacja zostanie przeprowadzona w standardowych krokach: identyfikacja cypla, preparacja otrzewnej powyżej cypla i preparacja więzadła podłużnego przedniego, preparacja otrzewnej, preparacja przegrody pęcherzowo-pochwowej do szyi pęcherza, preparacja przegrody odbytniczo-pochwowej w kierunku krocza, założenie siatki Y, umocowanie do wierzchołka pochwy szwami niewchłanialnymi oraz szwami wchłanialnymi przedniej i tylnej ściany pochwy umocowanie ramienia siatki górnej do więzadła podłużnego przedniego szwem niewchłanialnym, a następnie całkowite zamknięcie otrzewnej powyżej siatka. Procedura może obejmować wycięcie jajników z jajników, histerektomię nadszyjkową lub histerektomię całkowitą (operacje towarzyszące nie są kryteriami wykluczenia).

Wszelkie powikłania okołooperacyjne będą monitorowane. Ocena chirurgiczna będzie obejmować czas operacji (od nacięcia do ostatniego szwu), szacowaną śródoperacyjną utratę krwi (aspiracja próżniowa) i powikłania okołooperacyjne (perforacja pęcherza moczowego, perforacja pochwy, uszkodzenie jelit, uszkodzenie moczowodu i uszkodzenie naczyń). Przeanalizowane zostaną dane pooperacyjne, w tym wczesne powikłania pooperacyjne (krwiak, powrót samoistnego mikcji, infekcja dróg moczowych, niedrożność jelit, zaparcia) i późne powikłania pooperacyjne (niepowodzenie zabiegu, erozja siateczki, trudności w oddawaniu moczu de novo, wysiłkowe nietrzymanie moczu de novo, dalsze zabiegi chirurgiczne) ).

Kontrola pooperacyjna Pierwsze pełne badanie pooperacyjne planowane jest na 3 miesiące po operacji (takie samo badanie jak przed zabiegiem). Kolejne badanie kontrolne odbędzie się rok i dwa lata po zabiegu, a procedura będzie taka sama jak przy badaniu kontrolnym za 3 miesiące. Oprócz przedoperacyjnego badania ultrasonograficznego monitorowane będzie położenie siatki. Planujemy co najmniej roczną obserwację wszystkich pacjentów w tym badaniu, a także po dwóch latach, jeśli to możliwe. Obserwacja pooperacyjna zostanie zakończona, jeśli wynik operacji zostanie oceniony jako niepowodzenie iw takich przypadkach zostanie zaproponowana reoperacja. Planujemy również dalszą obserwację pooperacyjną do 5 lat.

Kryteria oceny wyleczenia i niepowodzenia:

Wynik główny: obiektywne wyleczenie zostanie określone jako brak wypadania narządów miednicy mniejszej (stosując system POPQ - maksymalne wypadanie I stopnia).

Liczba niepowodzeń w poszczególnych grupach: niepowodzenie definiuje się jako wypadnięcie narządu rodnego miednicy mniejszej stopnia II lub wyższego w systemie POPQ w badaniu klinicznym lub jako zejście 1 cm poniżej dolnej krawędzi kości łonowej na podstawie badania ultrasonograficznego.

Wynik drugorzędny:

Należą do nich: zmiana wielkości rozworu narządów płciowych, odległość siatki od połączenia cewkowo-pęcherzowego szyi pęcherza moczowego), najniższe położenie siatki, ocena parametrów subiektywnych, jakość życia na podstawie oceny kwestionariuszy ICIQ-SF, PISQ 12, POPDI, występowanie wysiłkowego nietrzymania moczu de novo, liczba reoperacji z powodu wypadania narządów miednicy mniejszej, występowanie objawów de novo pęcherza nadreaktywnego, u pacjentek aktywnych seksualnie występowanie dyspareunii de novo

Nasz projekt całkowicie spełnia podstawowe cele w koncepcji badań zdrowotnych do roku 2022 w poddziedzinie "Innowacyjna procedura chirurgiczna". Podstawowymi celami i priorytetami projektu są: wdrożenie zabiegów chirurgicznych o mniejszej inwazyjności do leczenia wypadania narządów miednicy mniejszej oraz prognozowanie ich skuteczności na przedoperacyjny stan dna miednicy, minimalizujący niekorzystny wpływ zabiegu operacyjnego na pacjentkę. Podstawą oceny społeczno-ekonomicznego wkładu rozwiązania projektowego będzie wysokiej jakości ocena nowoczesnych procedur chirurgicznych. Wdrożenie nowych skutecznych procedur leczenia wypadania narządów miednicy mniejszej znacząco obniży całkowity koszt leczenia, a także znacznie poprawi długoterminową jakość życia pacjentki. Konieczne jest zatem prowadzenie tego typu badań, aby stosować tylko te procedury, które poprawiają lub utrzymują skuteczność leczenia, nie zwiększają częstości powikłań i skracają czas rekonwalescencji – mając tym samym fundamentalny wpływ na wysokość zainwestowanych pieniędzy z budżet publiczny.

d) Promocja metod Dla porównania dwóch grup pacjentek, z urazem dna miednicy lub bez, oszacowano zakres selekcji w poszczególnych grupach. Jeśli zaznaczymy p1 procent skuteczności zabiegu u pacjentki z urazem dna miednicy, p2 procent powodzenia zabiegu w grupie bez urazu dna miednicy, dla poziomu istotności 5% udowodnimy hipotezę zerową (że procent sukcesu jest we wszystkich grupy są takie same) lub hipotezę alternatywną (że procentowy wskaźnik sukcesu jest różny). Wymagamy, aby zakresy selekcji były takie same we wszystkich grupach, a dla wartości procentowych p1=85%, P2=60% a wymagamy testu mocy 80%. W tych warunkach obliczenia statystyczne wskazują, że wymagana liczebność próby w każdej grupie to 54 pacjentów, a więc łącznie przeanalizujemy dane prawie 108 pacjentów. Szacujemy, że wskaźnik rezygnacji wynosi 10%, dlatego planuje się włączenie 60 pacjentów do każdej grupy – łącznie 120 pacjentów. Wskaźnik sukcesu zastosowany do obliczenia wielkości grupy został oszacowany na podstawie wcześniejszych badań; szacowany wskaźnik sukcesu na poziomie 60% dla pacjentki z ubytkiem dna miednicy i wyższą skuteczność u pacjentki z prawidłowym dnem miednicy (85%). Po ocenie wyniku rocznego 60 kobiet planujemy przeprowadzić analizę pośrednią i przeliczyć liczby kobiet, które należy włączyć do badania, aby osiągnąć istotność statystyczną i jesteśmy w stanie zwiększyć liczbę zapisanych kobiet do 20 w każdym ośrodku do łącznej liczby 160 włączonych pacjentów. Na podstawie modelu statystycznego zostanie przygotowane specjalne oprogramowanie do wprowadzania danych. Wartości, które mają być monitorowane, zostaną dokładnie określone w modelu, aby umożliwić późniejsze przetwarzanie statystyczne. W naszym badaniu wykorzystamy kilka rodzajów oceny statystycznej. W tabelach podsumowujących charakterystykę ogólną dane będą oceniane za pomocą średniej danych i mediany, istotnego odchylenia. Ponadto ustalimy dolną i górną granicę 95% przedziału ufności, aby uzyskać średnią. Zostaną postawione hipotezy zerowe lub alternatywne, a ich ważność ustalona. W przypadku porównywania liczb zastosowany zostanie chi-kwadrat, natomiast w przypadkach, gdy liczba obserwacji jest niewielka, zastosowany zostanie dokładny test Fischera. Wykorzystana zostanie nieparametryczna jednoczynnikowa analiza wariancji Kruskala-Wallisa dla cech ilościowych oraz dokładny test Fishera dla tablic kontyngencji. Wykorzystaliśmy nierówność Bonferroniego do skorygowania wartości p w przypadku porównań wielokrotnych.