Mapování sentinelové lymfatické uzliny rakoviny žaludku

Incidence rakoviny žaludku v Severní Americe je 7,4/100 000 obyvatel, přičemž ve Spojených státech je ročně diagnostikováno 24 590 nových případů1. Z toho přibližně 15 % je detekováno v časném stádiu rakoviny žaludku bez rozšíření do regionálních lymfatických uzlin2. Nedávné pokroky v detekci rakoviny žaludku, jako je endoskopické použití úzkopásmového zobrazování a zvětšovací endoskopie, mohou pomoci zlepšit míru detekce časných lézí3-5. Karcinomy žaludku detekované v časném stadiu mají vynikající prognózu, s hlášeným dlouhodobým celkovým přežitím 71-92%6-9 kvůli nízké míře peritoneálního a vzdáleného metastatického šíření, které se často vyskytuje u pacientů s pokročilejšími lézemi. Základem léčby i u časných karcinomů žaludku (EGC) však zůstává anatomická resekce s regionální lymfadenektomií. Anatomická resekce, i když je onkologicky správná, je často spojena s komplikacemi a nepříjemnými krátkodobými i dlouhodobými vedlejšími účinky, včetně mimo jiné pooperačního úbytku hmotnosti, dumpingového syndromu, deficitu vitamínů, anastomotických komplikací, opožděného vyprazdňování žaludku a refluxu žluči. Vzhledem k dlouhé očekávané délce života pacientů po resekci EGC by měla být léčebným cílem kurativní resekce se zachováním orgánu ke zlepšení pooperační kvality života.

Nedávno se objevily techniky šetřící orgány, které umožňují léčbu vybraných časných karcinomů žaludku bez anatomické resekce. Tyto techniky, včetně endoskopické mukózní resekce (EMR) a endoskopické submukózní disekce (ESD), umožňují kurativní resekci vysoce vybraných lézí s kompletním zachováním orgánu. Nedostatkem všech nyní orgánově šetřících resekčních technik je to, že se neprovádí lymfadenektomie, což vede k tomu, že někteří pacienti jsou pravděpodobně pod stadiem, a tudíž nedostatečně léčeni.

Podle Japonských pokynů pro léčbu rakoviny žaludku10 jsou časné léze považovány za vhodné pro orgán šetřící endoskopickou resekci, pokud splňují následující kritéria: ohraničené na sliznici (T1a), velikost tumoru < 2 cm, žádná ulcerace a dobře diferencovaný stupeň tumoru. Společně mají nádory s těmito znaky velmi nízké riziko metastáz do lymfatických uzlin (<1 %). Dlouhodobé výsledky ESD jsou velmi příznivé, s lokální recidivou a celkovým přežitím srovnatelným s anatomickou resekcí7,8. U nádorů, které nesplňují výše uvedená kritéria, je však riziko postižení lymfatických uzlin drasticky zvýšené, přičemž submukózní invaze, ulcerace, velikost nádoru > 3 cm, špatně diferencovaný typ nádoru a lymfovaskulární invaze přináší riziko lymfatických metastáz 4–26 %. 11. Z tohoto důvodu současné osvědčené postupy doporučují, aby EGC s vysoce rizikovými rysy nadále podstupovaly anatomickou resekci s regionální lymfadenektomií. 75–95 % těchto pacientů však nakonec nebude mít žádné regionální metastázy při konečné patologické analýze, což naznačuje, že by mohli být ušetřeni anatomické resekce, pokud by před operací byla definitivně stanovena pouze oblast jejich mízních uzlin.

V současné době je k dispozici několik zobrazovacích metod pro charakterizaci stadia lymfatických uzlin u rakoviny žaludku, včetně endoskopického ultrazvuku (EUS), počítačové tomografie (CT) a pozitronové emisní tomografie (PET). Bohužel, citlivost těchto modalit je žalostně nedostatečná k přesné predikci mikroskopických metastáz v lymfatických uzlinách, a proto je nelze spolehlivě použít k odlišení vysoce rizikových EGC, které vyžadují anatomickou resekci a lymfadenektomii, od těch, které umožňují orgán šetřící resekci12–15.

K vyřešení této mezery ve schopnosti přesně detekovat uzlinové metastázy u časného karcinomu žaludku byl v Asii propagován odběr vzorků sentinelových lymfatických uzlin (SNL), který zde prošel zdokonalením a studiem od počátku 21. století. Nedávná multiinstitucionální studie 397 pacientů provedená ve 12 centrech v Japonsku uváděla míru detekce SLN 97,5 % a přesnost stadia SLN ve srovnání s poresekčním stadiem 99 %16. Tato čísla konkurují těm, které byly hlášeny pro biopsii SLN u karcinomů prsu a melanomu ve velkých randomizovaných kontrolovaných studiích17,18. U těchto typů nádorů je nyní biopsie SLN celosvětově standardem péče o staging pacientů s klinicky negativními uzlinami díky své diagnostické převaze nad jinými způsoby stagingu. Po úspěchu odběru vzorků SLN u rakoviny žaludku nyní vybrané asijské instituce aplikují tuto techniku ​​k odklonění pacientů s rakovinou žaludku T1 a T2 s negativními sentinelovými uzlinami (SLN -ve) od anatomické resekce s rozsáhlou lymfadenektomií a směrem k endoskopickému nebo klínu šetřícímu orgány. resekce.

Program Oncology Upper GI na McGill University Health Center sleduje přibližně 80 pacientů s rakovinou žaludku ročně, u kterých má odběr vzorků SLN potenciál ovlivnit rozhodnutí o resekci ~25-30%. V současné době program provádí 15–20 ESD ročně u časných lézí jícnu i žaludku a přibližně 30–40 anatomických resekcí u pacientů s karcinomem žaludku a jícnu s negativními uzlinami ročně. Implementace techniky odběru vzorků SNL žaludku by umožnila rozšíření programu ESD tak, aby nabízel orgánově šetřící kurativní resekce pacientům s EGC, kterým v současnosti může být nabídnuta pouze anatomická resekce.

Účelem této studie je určit užitečnost a proveditelnost odběru vzorků SLN u rakoviny žaludku v severoamerickém kontextu.