Mapowanie węzła chłonnego wartowniczego raka żołądka

Częstość występowania raka żołądka w Ameryce Północnej wynosi 7,4 na 100 000 mieszkańców, aw Stanach Zjednoczonych co roku diagnozuje się 24 590 nowych przypadków1. Spośród nich około 15% jest wykrywanych we wczesnym stadium raka żołądka bez rozprzestrzeniania się do regionalnych węzłów chłonnych2. Niedawne postępy w wykrywaniu raka żołądka, takie jak endoskopowe zastosowanie obrazowania wąskopasmowego i endoskopii z powiększeniem, mogą pomóc poprawić wskaźnik wykrywania wczesnych zmian chorobowych3-5. Nowotwory żołądka wykryte we wczesnym stadium mają doskonałe rokowanie, a długoterminowe przeżycia całkowite wynoszą 71-92%6-9 ze względu na niski wskaźnik rozprzestrzeniania się przerzutów do otrzewnej i odległych przerzutów, które często występują u pacjentów z bardziej zaawansowanymi zmianami. Jednak podstawą leczenia nawet wczesnych raków żołądka (EGC) pozostaje resekcja anatomiczna z regionalną limfadenektomią. Chociaż resekcja anatomiczna jest prawidłowa onkologicznie, często wiąże się z powikłaniami i nieprzyjemnymi krótko- i długoterminowymi skutkami ubocznymi, w tym między innymi pooperacyjną utratą masy ciała, zespołem dumpingowym, niedoborami witamin, powikłaniami zespolenia, opóźnionym opróżnianiem żołądka i refluksem żółciowym. Biorąc pod uwagę długą oczekiwaną długość życia pacjentów po resekcji EGC, resekcja lecznicza z zachowaniem narządu w celu poprawy pooperacyjnej jakości życia powinna być celem leczenia.

Ostatnio pojawiły się techniki oszczędzające narządy, które umożliwiają leczenie wybranych wczesnych raków żołądka bez resekcji anatomicznej. Techniki te, w tym endoskopowa resekcja błony śluzowej (EMR) i endoskopowa dyssekcja podśluzówkowa (ESD), pozwalają na wyleczalną resekcję wybranych zmian z zachowaniem całego narządu. Wadą wszystkich obecnych technik resekcji oszczędzających narządy jest to, że limfadenektomia nie jest wykonywana, co może prowadzić do tego, że niektórzy pacjenci są prawdopodobnie niedostatecznie zaawansowani, a zatem niedostatecznie leczeni.

Zgodnie z japońskimi wytycznymi dotyczącymi leczenia raka żołądka10, wczesne zmiany uważa się za odpowiednie do endoskopowej resekcji oszczędzającej narząd, jeśli spełniają następujące kryteria: ograniczają się do błony śluzowej (T1a), rozmiar guza <2 cm, brak owrzodzenia i dobrze zróżnicowany stopień złośliwości guza. Łącznie guzy o tych cechach mają bardzo niskie ryzyko przerzutów do węzłów chłonnych (<1%). Długoterminowe wyniki ESD są bardzo korzystne, z miejscowymi nawrotami i ogólnymi wskaźnikami przeżycia porównywalnymi z resekcją anatomiczną7,8. Jednak w przypadku guzów, które nie spełniają powyższych kryteriów, ryzyko zajęcia węzłów chłonnych drastycznie wzrasta, przy nacieku podśluzówkowym, owrzodzeniu, wielkości guza >3 cm, słabo zróżnicowanym typie nowotworu i nacieku naczyń chłonnych, co wiąże się z ryzykiem przerzutów limfatycznych o 4-26%. 11. Z tego powodu obecne najlepsze praktyki zalecają, aby EGC z cechami wysokiego ryzyka były nadal poddawane resekcji anatomicznej z regionalną limfadenektomią. Jednak 75-95% takich pacjentów ostatecznie nie będzie miało regionalnych przerzutów w ostatecznej analizie patologicznej, co sugeruje, że można by im oszczędzić resekcji anatomicznej, gdyby tylko ich baseny węzłów chłonnych zostały ostatecznie ocenione przed operacją.

Obecnie dostępnych jest kilka metod obrazowania pozwalających scharakteryzować stopień zaawansowania raka żołądka w węzłach chłonnych, w tym ultrasonografię endoskopową (EUS), tomografię komputerową (CT) i pozytonową tomografię emisyjną (PET). Niestety, czułość tych metod jest żałośnie niewystarczająca do dokładnego przewidywania mikroskopowych przerzutów do węzłów chłonnych, a zatem nie można ich wiarygodnie stosować do różnicowania EGC wysokiego ryzyka, które wymagają resekcji anatomicznej i limfadenektomii, od tych, które można poddać resekcji oszczędzającej narząd12-15.

Aby wypełnić tę lukę w możliwości dokładnego wykrywania przerzutów do węzłów chłonnych we wczesnym raku żołądka, pobranie próbek z węzła wartowniczego (SNL) było pionierem w Azji i było tam udoskonalane i badane od początku XXI wieku. Niedawne wieloinstytucjonalne badanie obejmujące 397 pacjentów, przeprowadzone w 12 ośrodkach w Japonii, wykazało wskaźniki wykrywalności SLN na poziomie 97,5% i dokładność stopnia zaawansowania SLN w porównaniu ze stopniem zaawansowania po resekcji na poziomie 99%16. Liczby te są porównywalne z liczbami zgłaszanymi dla biopsji SLN raka piersi i czerniaka w dużych randomizowanych badaniach kontrolowanych17,18. Rzeczywiście, w przypadku tych typów guzów biopsja SLN jest obecnie standardem opieki na całym świecie w ocenie stopnia zaawansowania pacjentów z klinicznie ujemnymi węzłami chłonnymi ze względu na jej przewagę diagnostyczną nad innymi metodami oceny stopnia zaawansowania. Po sukcesie pobierania próbek SLN w raku żołądka wybrane instytucje azjatyckie stosują obecnie tę technikę w celu odwrócenia pacjentów z rakiem żołądka z przerzutami do węzła wartowniczego (SLN -ve) w stopniu zaawansowania T1 i T2 od resekcji anatomicznej z rozległą limfadenektomią w kierunku oszczędzającej narządy endoskopii lub klina resekcja.

Program onkologii górnego odcinka przewodu pokarmowego w Centrum Zdrowia Uniwersytetu McGill przyjmuje rocznie około 80 pacjentów z rakiem żołądka, u których pobieranie próbek SLN może wpłynąć na decyzję o resekcji ~25-30%. Obecnie w ramach programu przeprowadza się rocznie 15-20 ESD zarówno w przypadku wczesnych zmian chorobowych przełyku, jak i żołądka, a rocznie wykonuje się około 30-40 resekcji anatomicznych u pacjentów z rakiem żołądka i przełyku bez przerzutów do węzłów chłonnych. Wdrożenie techniki pobierania próbek SNL żołądka umożliwiłoby rozszerzenie programu ESD o oferowanie resekcji oszczędzających narządy pacjentom z EGC, którym obecnie można zaoferować jedynie resekcję anatomiczną.

Celem tego badania jest określenie użyteczności i wykonalności pobierania próbek SLN w przypadku raka żołądka w kontekście Ameryki Północnej.