Magcancer Sentinel Lymfkörtelkartläggning

Incidensen av magcancer i Nordamerika är 7,4/100 000 invånare, med 24 590 nya fall som diagnostiseras årligen i USA1. Av dessa upptäcks cirka 15 % i det tidiga magcancerstadiet utan spridning till regionala lymfkörtlar2. Nya framsteg inom detektion av magcancer, såsom endoskopisk användning av smalbandsavbildning och förstoringsendoskopi, kan hjälpa till att förbättra upptäcktshastigheten för tidiga lesioner3-5. Magcancer som upptäcks i ett tidigt skede har en utmärkt prognos, med rapporterad överlevnad på lång sikt på 71-92% 6-9 på grund av den låga frekvensen av peritoneal och fjärrmetastaserande spridning som ofta förekommer hos patienter med mer avancerade lesioner. Men grundpelaren i behandlingen även för tidig magcancer (EGC) förblir anatomisk resektion med regional lymfadenektomi. Även om det är onkologiskt sunt, är anatomisk resektion ofta förknippad med komplikationer och obehagliga kort- och långtidsbiverkningar, inklusive postoperativ viktminskning, dumpningssyndrom, vitaminbrist, anastomotiska komplikationer, försenad magtömning och gallreflux, bland annat. Med tanke på den långa förväntade livslängden för patienter efter resektion av EGC bör kurativ resektion med organkonservering för att förbättra postoperativ livskvalitet vara ett behandlingsmål.

På senare tid har organsparande tekniker dykt upp som gör att utvalda tidiga magcancer kan behandlas utan anatomisk resektion. Dessa tekniker, inklusive endoskopisk mukosal resektion (EMR) och endoskopisk submukosal dissektion (ESD), möjliggör botande resektion av högt utvalda lesioner med fullständig organkonservering. Bristen med alla organsparande resektionstekniker för närvarande är att lymfadenektomi inte utförs, vilket leder till att vissa patienter kanske är understadierade och därför underbehandlade.

Enligt de japanska riktlinjerna för behandling av magcancer10 anses tidiga lesioner lämpliga för organsparande endoskopisk resektion om de uppfyller följande kriterier: begränsad till slemhinnan (T1a), tumörstorlek <2 cm, ingen sårbildning och väldifferentierad tumörgrad. Tillsammans har tumörer med dessa egenskaper en mycket låg risk för lymfkörtelmetastaser (<1%). Långsiktiga utfall av ESD är mycket gynnsamma, med lokala återfall och total överlevnad jämförbar med anatomisk resektion7,8. För tumörer som inte uppfyller ovanstående kriterier är dock risken för lymfkörtelinblandning drastiskt ökad, med submukosal invasion, ulceration, tumörstorlek >3 cm, dåligt differentierad tumörtyp och lymfvaskulär invasion som ger en risk för lymfatiska metastaser på 4-26 % 11. Av denna anledning rekommenderar nuvarande bästa praxis att EGC med högriskegenskaper fortsätter att genomgå anatomisk resektion med regional lymfadenektomi. Emellertid kommer 75-95 % av sådana patienter i slutändan inte att ha några regionala metastaser vid den slutliga patologiska analysen, vilket tyder på att de kunde ha besparats anatomisk resektion om bara deras lymfkörtelbassänger definitivt hade iscensatts före operationen.

För närvarande finns flera avbildningsmetoder tillgängliga för att karakterisera lymfkörtelstadiet för magcancer, inklusive endoskopiskt ultraljud (EUS), datortomografi (CT) och positronemissionstomografi (PET). Tyvärr är känsligheten hos dessa modaliteter bedrövligt otillräcklig för att exakt förutsäga mikroskopiska lymfkörtelmetastaser, och därför kan de inte på ett tillförlitligt sätt användas för att skilja högrisk-EGC som kräver anatomisk resektion och lymfadenektomi från de som är mottagliga för organsparande resektion12-15.

För att komma till rätta med denna lucka i förmågan att exakt detektera nodalmetastaser i tidig magcancer, var provtagning av sentinel lymfkörtel (SNL) banbrytande i Asien och har genomgått förfining och studier där sedan början av 2000-talet. En nyligen genomförd multiinstitutionell studie av 397 patienter utförd på 12 centra i Japan rapporterade en frekvens av SLN-detektering på 97,5 % och noggrannhet i SLN-stadiet jämfört med post-resektionsstadiet på 99 %16. Dessa siffror konkurrerar med de som rapporterats för SLN-biopsi av bröst- och melanomcancer i stora randomiserade kontrollerade studier17,18. Faktum är att för dessa tumörtyper är SLN-biopsi nu standardvården globalt för att iscensätta kliniskt nodnegativa patienter på grund av dess diagnostiska överlägsenhet över andra stadieindelningsmodaliteter. Efter framgången med SLN-provtagning i magcancer, tillämpar nu utvalda asiatiska institutioner denna teknik för att avleda sentinel node-negativa (SLN -ve) T1 och T2 gastrisk cancerpatienter bort från anatomisk resektion med omfattande lymfadenektomi och mot organsparande endoskopisk eller kil resektion.

Upper GI Oncology Program vid McGill University Health Center ser cirka 80 magcancerpatienter per år, hos vilka SLN-provtagning har potential att informera resektionsbeslut ~25-30%. För närvarande utför programmet 15-20 ESDs årligen för både tidiga esofagus- och gastriska lesioner, och cirka 30-40 anatomiska resektioner utförs i nodnegativa mag- och esofaguscancerpatienter per år. Implementering av gastrisk SNL-provtagningsteknik skulle möjliggöra expansion av ESD-programmet för att erbjuda organsparande kurativa resektioner till EGC-patienter som för närvarande endast kan erbjudas anatomisk resektion.

Syftet med denna studie är att fastställa användbarheten och genomförbarheten av SLN-provtagning för magcancer i ett nordamerikanskt sammanhang.