Cartographie des ganglions lymphatiques sentinelles du cancer gastrique

L'incidence du cancer gastrique en Amérique du Nord est de 7,4/100 000 habitants, avec 24 590 nouveaux cas diagnostiqués chaque année aux États-Unis1. Parmi ceux-ci, environ 15 % sont détectés au stade précoce du cancer gastrique sans propagation aux ganglions lymphatiques régionaux2. Les progrès récents dans la détection du cancer gastrique, tels que l'utilisation endoscopique de l'imagerie à bande étroite et l'endoscopie à grossissement, peuvent aider à améliorer le taux de détection des lésions précoces3-5. Les cancers gastriques détectés à un stade précoce ont un excellent pronostic, avec des taux de survie globale à long terme rapportés de 71-92 %6-9 en raison du faible taux de propagation métastatique péritonéale et à distance qui surviennent fréquemment chez les patients présentant des lésions plus avancées. Cependant, le pilier du traitement même pour les cancers gastriques précoces (EGC) reste la résection anatomique avec lymphadénectomie régionale. Bien qu'oncologiquement saine, la résection anatomique est souvent associée à des complications et à des effets secondaires désagréables à court et à long terme, notamment une perte de poids postopératoire, un syndrome de dumping, des carences en vitamines, des complications anastomotiques, un retard de vidange gastrique et un reflux biliaire, entre autres. Compte tenu de la longue espérance de vie des patients après résection d'EGC, la résection curative avec préservation des organes pour améliorer la qualité de vie postopératoire devrait être un objectif de traitement.

Récemment, des techniques d'épargne d'organes sont apparues qui permettent de traiter certains cancers gastriques précoces sans résection anatomique. Ces techniques, y compris la résection muqueuse endoscopique (EMR) et la dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD), permettent la résection curative de lésions hautement sélectionnées avec une préservation complète des organes. Le défaut de toutes les techniques de résection épargnant les organes actuellement est que la lymphadénectomie n'est pas pratiquée, ce qui conduit peut-être certains patients à être sous-stadifiés et donc sous-traités.

Selon les directives japonaises sur le traitement du cancer gastrique10, les lésions précoces sont jugées appropriées pour une résection endoscopique épargnant les organes si elles répondent aux critères suivants : confinées à la muqueuse (T1a), taille de la tumeur <2 cm, absence d'ulcération et grade tumoral bien différencié. Ensemble, les tumeurs présentant ces caractéristiques ont un très faible risque de métastases ganglionnaires (<1 %). Les résultats à long terme de l'ESD sont très favorables, avec des taux de récidive locale et de survie globale comparables à la résection anatomique7,8. Cependant, pour les tumeurs qui ne répondent pas aux critères ci-dessus, le risque d'atteinte des ganglions lymphatiques est considérablement augmenté, avec une invasion sous-muqueuse, une ulcération, une taille de tumeur> 3 cm, un type de tumeur peu différencié et une invasion lymphovasculaire conférant un risque de métastases lymphatiques de 4 à 26% 11. Pour cette raison, les meilleures pratiques actuelles recommandent que les EGC présentant des caractéristiques à haut risque continuent de subir une résection anatomique avec lymphadénectomie régionale. Cependant, 75 à 95 % de ces patients n'auront finalement pas de métastases régionales lors de l'analyse pathologique finale, ce qui suggère qu'ils auraient pu être épargnés par la résection anatomique si seuls leurs bassins ganglionnaires avaient été définitivement mis en scène avant la chirurgie.

Actuellement, plusieurs modalités d'imagerie sont disponibles pour caractériser le stade des ganglions lymphatiques du cancer gastrique, y compris l'échographie endoscopique (EUS), la tomodensitométrie (CT) et la tomographie par émission de positrons (TEP). Malheureusement, la sensibilité de ces modalités est terriblement insuffisante pour prédire avec précision les métastases microscopiques des ganglions lymphatiques et, par conséquent, elles ne peuvent pas être utilisées de manière fiable pour différencier les EGC à haut risque qui nécessitent une résection anatomique et une lymphadénectomie de ceux qui se prêtent à une résection épargnant les organes12-15.

Pour combler cette lacune dans la capacité à détecter avec précision les métastases ganglionnaires dans le cancer gastrique précoce, l'échantillonnage des ganglions lymphatiques sentinelles (SNL) a été lancé en Asie et y a été affiné et étudié depuis le début des années 2000. Une récente étude multi-institutionnelle de 397 patients menée dans 12 centres au Japon a rapporté des taux de détection du SLN de 97,5 % et une précision du stade du SLN par rapport au stade post-résection de 99 %16. Ces chiffres rivalisent avec ceux rapportés pour la biopsie du GLS des cancers du sein et du mélanome dans de grands essais contrôlés randomisés17,18. En effet, pour ces types de tumeurs, la biopsie du GLS est désormais la norme de soins à l'échelle mondiale pour la stadification des patients cliniquement ganglionnaires en raison de sa supériorité diagnostique sur les autres modalités de stadification. Suite au succès de l'échantillonnage du SLN dans le cancer gastrique, certaines institutions asiatiques appliquent désormais cette technique pour détourner les patients atteints de cancer gastrique T1 et T2 à ganglion sentinel négatif (SLN -ve) loin de la résection anatomique avec lymphadénectomie étendue et vers une endoscopie ou un coin épargnant les organes résection.

Le programme d'oncologie gastro-intestinale supérieure du Centre universitaire de santé McGill voit environ 80 patients atteints d'un cancer gastrique par an, chez lesquels l'échantillonnage du GLS a le potentiel d'éclairer les décisions de résection d'environ 25 à 30 %. Actuellement, le programme effectue 15 à 20 ESD par an pour les lésions précoces de l'œsophage et de l'estomac, et environ 30 à 40 résections anatomiques sont effectuées chez des patients atteints d'un cancer gastrique et œsophagien sans ganglions par an. La mise en œuvre de la technique d'échantillonnage SNL gastrique permettrait l'expansion du programme ESD pour offrir des résections curatives épargnant les organes aux patients EGC qui ne peuvent actuellement se voir proposer qu'une résection anatomique.

Le but de cette étude est de déterminer l'utilité et la faisabilité de l'échantillonnage SLN pour le cancer gastrique dans un contexte nord-américain.