Mapeo del ganglio linfático centinela del cáncer gástrico

La incidencia de cáncer gástrico en América del Norte es de 7,4/100.000 habitantes, con 24.590 nuevos casos diagnosticados anualmente en los Estados Unidos1. De estos, aproximadamente el 15 % se detectan en la etapa inicial del cáncer gástrico sin diseminación a los ganglios linfáticos regionales2. Los avances recientes en la detección del cáncer gástrico, como el uso endoscópico de imágenes de banda estrecha y la endoscopia de aumento, pueden ayudar a mejorar la tasa de detección de lesiones tempranas3-5. Los cánceres gástricos detectados en una etapa temprana tienen un pronóstico excelente, con tasas de supervivencia global a largo plazo reportadas de 71-92%6-9 debido a la baja tasa de diseminación metastásica peritoneal y distante que ocurre con frecuencia en pacientes con lesiones más avanzadas. Sin embargo, el pilar del tratamiento, incluso para los cánceres gástricos tempranos (CGE), sigue siendo la resección anatómica con linfadenectomía regional. Aunque oncológicamente sólida, la resección anatómica a menudo se asocia con complicaciones y efectos secundarios desagradables a corto y largo plazo, que incluyen pérdida de peso posoperatoria, síndrome de dumping, deficiencias vitamínicas, complicaciones anastomóticas, retraso en el vaciado gástrico y reflujo biliar, entre otros. Dada la larga esperanza de vida de los pacientes después de la resección del EGC, la resección curativa con preservación del órgano para mejorar la calidad de vida postoperatoria debe ser un objetivo del tratamiento.

Recientemente, han surgido técnicas de preservación de órganos que permiten tratar cánceres gástricos tempranos seleccionados sin resección anatómica. Estas técnicas, que incluyen la resección endoscópica de la mucosa (EMR) y la disección endoscópica de la submucosa (ESD), permiten la resección curativa de lesiones altamente seleccionadas con preservación completa del órgano. La deficiencia de todas las técnicas de resección con preservación de órganos en la actualidad es que no se realiza la linfadenectomía, lo que lleva a que algunos pacientes tal vez sean infraestadificados y, por lo tanto, infratratados.

De acuerdo con las Pautas japonesas para el tratamiento del cáncer gástrico10, las lesiones tempranas se consideran apropiadas para la resección endoscópica con conservación de órganos si cumplen los siguientes criterios: confinadas a la mucosa (T1a), tamaño del tumor < 2 cm, sin ulceración y grado tumoral bien diferenciado. Juntos, los tumores con estas características tienen un riesgo muy bajo de metástasis en los ganglios linfáticos (<1 %). Los resultados a largo plazo de la DES son muy favorables, con recurrencia local y tasas de supervivencia global comparables a las de la resección anatómica7,8. Sin embargo, para los tumores que no cumplen con los criterios anteriores, el riesgo de afectación de los ganglios linfáticos aumenta drásticamente, con invasión submucosa, ulceración, tamaño del tumor > 3 cm, tipo de tumor pobremente diferenciado e invasión linfovascular que confiere un riesgo de metástasis linfáticas del 4-26 %. 11 Por esta razón, las mejores prácticas actuales recomiendan que los CGE con características de alto riesgo se sigan sometiendo a una resección anatómica con linfadenectomía regional. Sin embargo, entre el 75% y el 95% de estos pacientes finalmente no tendrán metástasis regionales en el análisis patológico final, lo que sugiere que podrían haberse evitado la resección anatómica si solo las cuencas de los ganglios linfáticos se hubieran estadificado definitivamente antes de la cirugía.

En la actualidad, varias modalidades de imágenes están disponibles para caracterizar el estadio de los ganglios linfáticos para el cáncer gástrico, incluida la ecografía endoscópica (EUS), la tomografía computarizada (TC) y la tomografía por emisión de positrones (PET). Lamentablemente, la sensibilidad de estas modalidades es lamentablemente inadecuada para predecir con precisión metástasis microscópicas en los ganglios linfáticos y, por lo tanto, no se pueden usar de manera confiable para diferenciar las EGC de alto riesgo que requieren resección anatómica y linfadenectomía de aquellas susceptibles de resección con conservación de órganos12-15.

Para abordar esta brecha en la capacidad de detectar con precisión metástasis ganglionares en el cáncer gástrico temprano, el muestreo de ganglios linfáticos centinela (SNL) fue pionero en Asia y se ha perfeccionado y estudiado allí desde principios de la década de 2000. Un estudio multiinstitucional reciente de 397 pacientes realizado en 12 centros en Japón informó tasas de detección del SLN del 97,5 % y una precisión del estadio del SLN en comparación con el estadio posterior a la resección del 99 %16. Estos números rivalizan con los informados para la biopsia SLN de cánceres de mama y melanoma en grandes ensayos controlados aleatorios17,18. De hecho, para estos tipos de tumores, la biopsia SLN es ahora el estándar de atención a nivel mundial para la estadificación clínica de pacientes con ganglios negativos debido a su superioridad diagnóstica sobre otras modalidades de estadificación. Tras el éxito de la toma de muestras de SLN en el cáncer gástrico, instituciones asiáticas seleccionadas ahora están aplicando esta técnica para desviar a los pacientes con cáncer gástrico T1 y T2 con ganglio centinela negativo (SLN -ve) de la resección anatómica con linfadenectomía extensa y hacia la endoscopia con conservación de órganos o en cuña. resección.

El Programa de Oncología GI Superior en el Centro de Salud de la Universidad McGill atiende aproximadamente a 80 pacientes con cáncer gástrico por año, en quienes el muestreo de SLN tiene el potencial de informar las decisiones de resección ~ 25-30%. Actualmente, el programa realiza entre 15 y 20 ESD por año para lesiones esofágicas y gástricas tempranas, y se realizan aproximadamente entre 30 y 40 resecciones anatómicas en pacientes con cáncer gástrico y esofágico con ganglios negativos por año. La implementación de la técnica de muestreo gástrico SNL permitiría la expansión del programa ESD para ofrecer resecciones curativas con conservación de órganos a pacientes con EGC a los que actualmente solo se les puede ofrecer una resección anatómica.

El propósito de este estudio es determinar la utilidad y viabilidad del muestreo de SLN para el cáncer gástrico en un contexto norteamericano.