Mappatura del linfonodo sentinella del cancro gastrico

L'incidenza del cancro gastrico in Nord America è di 7,4/100.000 abitanti, con 24.590 nuovi casi diagnosticati ogni anno negli Stati Uniti1. Di questi, circa il 15% viene rilevato allo stadio iniziale del cancro gastrico senza diffusione ai linfonodi regionali2. I recenti progressi nel rilevamento del cancro gastrico, come l'uso endoscopico dell'imaging a banda stretta e l'endoscopia con ingrandimento, possono aiutare a migliorare il tasso di rilevamento delle lesioni precoci3-5. I tumori gastrici rilevati in fase iniziale hanno una prognosi eccellente, con tassi di sopravvivenza globale a lungo termine riportati del 71-92%6-9 a causa del basso tasso di diffusione metastatica peritoneale e distante che si verifica frequentemente nei pazienti con lesioni più avanzate. Tuttavia, il cardine del trattamento anche per i tumori gastrici precoci (EGC) rimane la resezione anatomica con linfoadenectomia regionale. Sebbene oncologicamente corretta, la resezione anatomica è spesso associata a complicanze e spiacevoli effetti collaterali a breve e lungo termine, tra cui perdita di peso post-operatoria, sindrome da dumping, carenze vitaminiche, complicanze anastomotiche, svuotamento gastrico ritardato e reflusso biliare, tra gli altri. Data la lunga aspettativa di vita dei pazienti dopo la resezione dell'EGC, la resezione curativa con conservazione dell'organo per migliorare la qualità della vita post-operatoria dovrebbe essere un obiettivo del trattamento.

Recentemente sono emerse tecniche di risparmio d'organo che consentono di trattare tumori gastrici precoci selezionati senza resezione anatomica. Queste tecniche, tra cui la resezione endoscopica della mucosa (EMR) e la dissezione endoscopica della sottomucosa (ESD), consentono la resezione curativa di lesioni altamente selezionate con la completa conservazione dell'organo. Il difetto di tutte le tecniche di resezione con risparmio d'organo attualmente è che la linfoadenectomia non viene eseguita, portando alcuni pazienti forse a essere sottostimati e quindi sottotrattati.

Secondo le linee guida giapponesi per il trattamento del cancro gastrico10, le lesioni precoci sono ritenute appropriate per la resezione endoscopica con risparmio d'organo se soddisfano i seguenti criteri: confinate alla mucosa (T1a), dimensioni del tumore <2 cm, assenza di ulcerazione e grado del tumore ben differenziato. Insieme, i tumori con queste caratteristiche hanno un rischio molto basso di metastasi linfonodali (<1%). Gli esiti a lungo termine dell'ESD sono altamente favorevoli, con recidiva locale e tassi di sopravvivenza globale paragonabili alla resezione anatomica7,8. Per i tumori che non soddisfano i criteri di cui sopra, tuttavia, il rischio di coinvolgimento linfonodale è drasticamente aumentato, con invasione sottomucosa, ulcerazione, dimensione del tumore > 3 cm, tipo di tumore scarsamente differenziato e invasione linfovascolare che conferiscono un rischio di metastasi linfatiche del 4-26% 11. Per questo motivo, le attuali migliori pratiche raccomandano che gli EGC con caratteristiche ad alto rischio continuino a essere sottoposti a resezione anatomica con linfoadenectomia regionale. Tuttavia, il 75-95% di tali pazienti alla fine non presenterà metastasi regionali all'analisi patologica finale, suggerendo che avrebbero potuto risparmiarsi la resezione anatomica se solo i loro bacini linfonodali fossero stati stadiati definitivamente prima dell'intervento chirurgico.

Attualmente sono disponibili diverse modalità di imaging per caratterizzare lo stadio linfonodale del cancro gastrico, tra cui l'ecografia endoscopica (EUS), la tomografia computerizzata (TC) e la tomografia a emissione di positroni (PET). Sfortunatamente, la sensibilità di queste modalità è tristemente inadeguata per prevedere con precisione le metastasi linfonodali microscopiche, e quindi non possono essere utilizzate in modo affidabile per differenziare gli EGC ad alto rischio che richiedono resezione anatomica e linfoadenectomia da quelli suscettibili di resezione con risparmio di organi12-15.

Per colmare questa lacuna nella capacità di rilevare con precisione le metastasi linfonodali nel carcinoma gastrico precoce, il campionamento del linfonodo sentinella (SNL) è stato introdotto per la prima volta in Asia e lì è stato perfezionato e studiato dall'inizio degli anni 2000. Un recente studio multi-istituzionale su 397 pazienti condotto in 12 centri in Giappone ha riportato tassi di rilevamento del linfonodo sentinella del 97,5% e accuratezza della fase del linfonodo sentinella rispetto allo stadio post-resezione del 99%16. Questi numeri rivaleggiano con quelli riportati per la biopsia SLN dei tumori al seno e al melanoma in ampi studi randomizzati controllati17,18. In effetti, per questi tipi di tumore, la biopsia del linfonodo sentinella è ora lo standard di cura a livello globale per la stadiazione dei pazienti clinicamente linfonodi negativi grazie alla sua superiorità diagnostica rispetto ad altre modalità di stadiazione. Dopo il successo del campionamento SLN nel carcinoma gastrico, alcune istituzioni asiatiche stanno ora applicando questa tecnica per deviare i pazienti affetti da carcinoma gastrico T1 e T2 con linfonodi sentinella negativi (SLN -ve) dalla resezione anatomica con ampia linfoadenectomia e verso endoscopica o cuneo con risparmio di organi resezione.

L'Upper GI Oncology Program presso il McGill University Health Center vede circa 80 pazienti con cancro gastrico all'anno, nei quali il campionamento SLN ha il potenziale per informare le decisioni di resezione ~ 25-30%. Attualmente, il programma esegue 15-20 ESD all'anno per entrambe le lesioni esofagee e gastriche precoci e circa 30-40 resezioni anatomiche vengono eseguite all'anno in pazienti con carcinoma gastrico ed esofageo con linfonodi negativi. L'implementazione della tecnica di campionamento del SNL gastrico consentirebbe l'espansione del programma ESD per offrire resezioni curative con risparmio di organi ai pazienti con EGC a cui attualmente può essere offerta solo la resezione anatomica.

Lo scopo di questo studio è determinare l'utilità e la fattibilità del campionamento SLN per il cancro gastrico in un contesto nordamericano.