Magenkrebs-Sentinel-Lymphknoten-Mapping

Die Inzidenz von Magenkrebs in Nordamerika beträgt 7,4/100.000 Einwohner, wobei in den Vereinigten Staaten jährlich 24.590 neue Fälle diagnostiziert werden1. Davon werden etwa 15 % im frühen Magenkrebsstadium ohne Ausbreitung auf regionale Lymphknoten entdeckt2. Jüngste Fortschritte bei der Erkennung von Magenkrebs, wie die endoskopische Verwendung von Schmalbandbildgebung und Vergrößerungsendoskopie, können dazu beitragen, die Erkennungsrate von Läsionen im Frühstadium zu verbessern3-5. Magenkrebs, der in einem frühen Stadium erkannt wird, hat eine ausgezeichnete Prognose mit berichteten langfristigen Gesamtüberlebensraten von 71–92 %6–9 aufgrund der geringen Rate an peritonealer und entfernter Metastasierung, die häufig bei Patienten mit fortgeschritteneren Läsionen auftritt. Die Hauptstütze der Behandlung bleibt jedoch auch bei Magenfrühkrebs (EGC) die anatomische Resektion mit regionaler Lymphadenektomie. Obwohl onkologisch sinnvoll, ist die anatomische Resektion oft mit Komplikationen und unangenehmen Kurz- und Langzeitnebenwirkungen verbunden, darunter unter anderem postoperativer Gewichtsverlust, Dumping-Syndrom, Vitaminmangel, Anastomosenkomplikationen, verzögerte Magenentleerung und Gallenrückfluss. Angesichts der langen Lebenserwartung von Patienten nach EGC-Resektion sollte eine kurative Resektion mit Organerhalt zur Verbesserung der postoperativen Lebensqualität ein Behandlungsziel sein.

In letzter Zeit sind organerhaltende Techniken aufgetaucht, die es ermöglichen, ausgewählte frühe Magenkrebsarten ohne anatomische Resektion zu behandeln. Diese Techniken, einschließlich der endoskopischen Mukosaresektion (EMR) und der endoskopischen Submukosadissektion (ESD), ermöglichen die kurative Resektion hochselektierter Läsionen bei vollständigem Organerhalt. Der Nachteil aller derzeit organerhaltenden Resektionstechniken besteht darin, dass keine Lymphadenektomie durchgeführt wird, was dazu führt, dass einige Patienten möglicherweise zu wenig inszeniert und daher unterbehandelt werden.

Gemäß den japanischen Behandlungsrichtlinien für Magenkrebs10 gelten frühe Läsionen als geeignet für eine organerhaltende endoskopische Resektion, wenn sie die folgenden Kriterien erfüllen: auf die Schleimhaut beschränkt (T1a), Tumorgröße < 2 cm, keine Ulzeration und gut differenzierter Tumorgrad. Zusammen haben Tumore mit diesen Merkmalen ein sehr geringes Risiko für Lymphknotenmetastasen (< 1 %). Die Langzeitergebnisse von ESD sind sehr günstig, mit Lokalrezidiv- und Gesamtüberlebensraten, die mit denen einer anatomischen Resektion vergleichbar sind7,8. Bei Tumoren, die die oben genannten Kriterien nicht erfüllen, ist das Risiko einer Lymphknotenbeteiligung jedoch drastisch erhöht, wobei submuköse Invasion, Ulzeration, Tumorgröße > 3 cm, schlecht differenzierter Tumortyp und lymphovaskuläre Invasion ein Risiko für lymphatische Metastasen von 4-26 % bedeuten. 11. Aus diesem Grund empfehlen aktuelle Best Practices, EGCs mit Hochrisikomerkmalen weiterhin einer anatomischen Resektion mit regionaler Lymphadenektomie zu unterziehen. Allerdings werden 75–95 % dieser Patienten nach abschließender pathologischer Analyse letztendlich keine regionalen Metastasen aufweisen, was darauf hindeutet, dass ihnen eine anatomische Resektion erspart geblieben wäre, wenn nur ihre Lymphknotenbecken vor der Operation definitiv inszeniert worden wären.

Derzeit sind mehrere bildgebende Verfahren zur Charakterisierung des Lymphknotenstadiums bei Magenkrebs verfügbar, darunter endoskopischer Ultraschall (EUS), Computertomographie (CT) und Positronen-Emissions-Tomographie (PET). Leider ist die Sensitivität dieser Modalitäten völlig unzureichend, um mikroskopische Lymphknotenmetastasen genau vorherzusagen, und daher können sie nicht zuverlässig verwendet werden, um Hochrisiko-EGCs, die eine anatomische Resektion und Lymphadenektomie erfordern, von solchen zu unterscheiden, die für eine organerhaltende Resektion geeignet sind12-15.

Um diese Lücke in der Fähigkeit zu schließen, Lymphknotenmetastasen bei Magenfrühkrebs genau zu erkennen, wurde die Probenahme aus Sentinel-Lymphknoten (SNL) in Asien entwickelt und dort seit den frühen 2000er Jahren verfeinert und untersucht. Eine kürzlich durchgeführte multiinstitutionelle Studie mit 397 Patienten, die in 12 Zentren in Japan durchgeführt wurde, berichtete über SLN-Erkennungsraten von 97,5 % und eine Genauigkeit des SLN-Stadiums im Vergleich zum Stadium nach der Resektion von 99 %16. Diese Zahlen konkurrieren mit denen, die in großen randomisierten kontrollierten Studien für die SLN-Biopsie von Brust- und Melanomkrebs berichtet wurden17,18. In der Tat ist die SLN-Biopsie für diese Tumorarten aufgrund ihrer diagnostischen Überlegenheit gegenüber anderen Staging-Modalitäten weltweit der Behandlungsstandard für das Staging klinisch nodal-negativer Patienten. Nach dem Erfolg der SLN-Probenentnahme bei Magenkrebs wenden ausgewählte asiatische Institutionen diese Technik nun an, um Patienten mit Sentinel-Node-negativem (SLN -ve) T1- und T2-Magenkrebs weg von der anatomischen Resektion mit ausgedehnter Lymphadenektomie und hin zur organerhaltenden endoskopischen oder keilförmigen Untersuchung umzulenken Resektion.

Das Upper GI Oncology Program am McGill University Health Center sieht etwa 80 Magenkrebspatienten pro Jahr vor, bei denen die SLN-Probenahme das Potenzial hat, Resektionsentscheidungen zu ~25-30% zu beeinflussen. Derzeit führt das Programm jährlich 15-20 ESDs sowohl für frühe Ösophagus- als auch für Magenläsionen durch, und ungefähr 30-40 anatomische Resektionen werden pro Jahr bei Patienten mit nodal negativem Magen- und Speiseröhrenkrebs durchgeführt. Die Implementierung der Magen-SNL-Probenahmetechnik würde eine Ausweitung des ESD-Programms ermöglichen, um organerhaltende kurative Resektionen für EGC-Patienten anzubieten, denen derzeit nur eine anatomische Resektion angeboten werden kann.

Der Zweck dieser Studie ist es, den Nutzen und die Durchführbarkeit der SLN-Probenahme für Magenkrebs in einem nordamerikanischen Kontext zu bestimmen.