Gyomorrák őrszem nyirokcsomó feltérképezése

A gyomorrák incidenciája Észak-Amerikában 7,4/100 000 lakosság, évente 24 590 új esetet diagnosztizálnak az Egyesült Államokban1. Ezek körülbelül 15%-át a gyomorrák korai stádiumában mutatják ki, és nem terjednek át a regionális nyirokcsomókra2. A gyomorrák kimutatásában a közelmúltban elért eredmények, mint például a keskeny sávú képalkotás endoszkópos alkalmazása és a nagyításos endoszkópia, segíthetnek javítani a korai elváltozások észlelési arányát3-5. A korai stádiumban észlelt gyomorrákok prognózisa kiváló, a jelentések szerint a hosszú távú teljes túlélési arány 71-92%6-9 a peritoneális és távoli metasztatikus terjedés alacsony aránya miatt, amelyek gyakran előfordulnak előrehaladottabb elváltozásokkal rendelkező betegeknél. Azonban még a korai gyomorrák (EGC) kezelésének alappillére továbbra is az anatómiai reszekció regionális lymphadenectomiával. Bár az anatómiai reszekció onkológiailag megalapozott, gyakran társul komplikációkkal és kellemetlen rövid- és hosszú távú mellékhatásokkal, többek között posztoperatív fogyással, dömpingszindrómával, vitaminhiánnyal, anasztomózisos szövődményekkel, késleltetett gyomorürüléssel és epe refluxával. Tekintettel a betegek EGC reszekció utáni hosszú várható élettartamára, a műtét utáni életminőség javítása érdekében a kuratív reszekciót szervmegőrzéssel kell kezelni.

A közelmúltban olyan szervkímélő technikák jelentek meg, amelyek lehetővé teszik a kiválasztott korai gyomorrákok kezelését anatómiai reszekció nélkül. Ezek a technikák, beleértve az endoszkópos nyálkahártya reszekciót (EMR) és az endoszkópos nyálkahártya alatti disszekciót (ESD), lehetővé teszik a magasan kiválasztott elváltozások gyógyító reszekcióját a szerv teljes megőrzésével. Jelenleg az összes szervkímélő reszekciós technika hiányossága, hogy nem végeznek lymphadenectomiát, aminek következtében egyes betegek esetleg alulstádiumúak, és ezért alulkezeltek.

A japán gyomorrák kezelési irányelvei10 szerint a korai elváltozások megfelelőek a szervkímélő endoszkópos reszekcióhoz, ha megfelelnek a következő kritériumoknak: a nyálkahártyára korlátozódnak (T1a), a tumor mérete <2 cm, nincs fekély, és jól differenciált tumorfokozatú. Az ilyen tulajdonságokkal rendelkező daganatok együttesen nagyon alacsony kockázatot jelentenek a nyirokcsomó-áttétek kialakulásában (<1%). Az ESD hosszú távú kimenetele nagyon kedvező, a lokális recidíva és az általános túlélési arány az anatómiai reszekcióéhoz hasonlítható7,8. Azon daganatok esetében azonban, amelyek nem felelnek meg a fenti kritériumoknak, a nyirokcsomók érintettségének kockázata drasztikusan megnő: a nyálkahártya alatti invázió, a fekélyek kialakulása, a tumor mérete >3 cm, a rosszul differenciált daganattípus és a lymphovascularis invázió 4-26%-os nyirokmetasztázisok kockázatával jár. 11. Emiatt a jelenlegi bevált gyakorlatok azt javasolják, hogy a magas kockázatú EGC-ket továbbra is regionális lymphadenectomiával végezzék el anatómiai reszekción. Azonban az ilyen betegek 75-95%-ánál a végső patológiai elemzés alapján nem lesznek regionális áttétek, ami arra utal, hogy megkímélhették volna őket az anatómiai reszekciótól, ha csak a nyirokcsomómedencéket véglegesen meghatározták volna a műtét előtt.

Jelenleg számos képalkotó módszer áll rendelkezésre a gyomorrák nyirokcsomó-stádiumának jellemzésére, beleértve az endoszkópos ultrahangot (EUS), a számítógépes tomográfiát (CT) és a pozitronemissziós tomográfiát (PET). Sajnos ezeknek a modalitásoknak az érzékenysége sajnálatos módon nem megfelelő a mikroszkopikus nyirokcsomó-metasztázisok pontos előrejelzésére, ezért nem használhatók megbízhatóan az anatómiai reszekciót és lymphadenectomiát igénylő, nagy kockázatú EGC-k megkülönböztetésére a szervkímélő reszekcióra alkalmasaktól12-15.

A korai gyomorrákban a csomóponti metasztázisok pontos kimutatása terén fennálló hiányosság orvoslására Ázsiában úttörő volt az őrnyirokcsomó- (SNL) mintavétel, amelyet a 2000-es évek eleje óta finomítanak és tanulmányoznak. Egy közelmúltban, több intézményben végzett, 397 beteg bevonásával végzett, 12 japán központban végzett vizsgálatban az SLN kimutatási aránya 97,5%, az SLN stádium pontossága pedig a reszekció utáni stádiumhoz viszonyítva 99%16. Ezek a számok vetekednek azokkal a számokkal, amelyeket az emlő- és melanomarák SLN-biopsziájánál jelentettek nagy randomizált, kontrollos vizsgálatokban17,18. Valójában ezeknél a daganattípusoknál az SLN-biopszia ma már világszerte az ellátás standardja a klinikailag csomó-negatív betegek stádiumbesorolására, mivel diagnosztikai előnye van más stádium-meghatározási módokkal szemben. A gyomorrákban végzett SLN-mintavétel sikerét követően egyes ázsiai intézmények ezt a technikát alkalmazzák az őrcsomó-negatív (SLN-ve) T1 és T2 gyomorrákos betegeknek az anatómiai reszekciótól, kiterjedt lymphadenectomiával történő elterelésére, és a szervkímélő endoszkópos vagy ékes műtét felé. reszekció.

A McGill Egyetem Egészségügyi Központ Felső GI Onkológiai Programjában körülbelül 80 gyomorrákos beteget látnak évente, akiknél az SLN mintavétel 25-30% körüli reszekciós döntést jelenthet. Jelenleg a program évente 15-20 ESD-t végez mind a korai nyelőcső-, mind a gyomorsérülések esetén, és évente körülbelül 30-40 anatómiai reszekciót végeznek csomó-negatív gyomor- és nyelőcsőrákos betegeknél. A gyomor SNL mintavételi technikájának bevezetése lehetővé tenné az ESD program kiterjesztését, hogy szervkímélő gyógyító reszekciót kínálhasson azoknak az EGC betegeknek, akiknek jelenleg csak anatómiai reszekciót lehet felajánlani.

Ennek a tanulmánynak az a célja, hogy meghatározza a gyomorrák SLN-mintavételének hasznosságát és megvalósíthatóságát észak-amerikai kontextusban.