Картирование сигнальных лимфатических узлов при раке желудка

Заболеваемость раком желудка в Северной Америке составляет 7,4 на 100 000 населения, при этом в США ежегодно диагностируется 24 590 новых случаев1. Из них примерно 15% выявляются на ранней стадии рака желудка без распространения на регионарные лимфатические узлы2. Недавние достижения в обнаружении рака желудка, такие как эндоскопическое использование узкоспектральной визуализации и эндоскопии с увеличением, могут помочь повысить частоту выявления ранних поражений3-5. Рак желудка, обнаруженный на ранней стадии, имеет отличный прогноз, при этом сообщаемая долгосрочная общая выживаемость составляет 71-92%6-9 из-за низкой скорости перитонеального и отдаленного метастатического распространения, которое часто встречается у пациентов с более поздними поражениями. Однако основой лечения даже раннего рака желудка (РЖЖ) остается анатомическая резекция с регионарной лимфаденэктомией. Несмотря на онкологическое обоснование, анатомическая резекция часто связана с осложнениями и неприятными краткосрочными и долгосрочными побочными эффектами, включая послеоперационную потерю веса, демпинг-синдром, дефицит витаминов, анастомотические осложнения, замедленное опорожнение желудка и рефлюкс желчи. Учитывая большую ожидаемую продолжительность жизни пациентов после резекции ЭГК, лечебная резекция с сохранением органов для улучшения послеоперационного качества жизни должна быть целью лечения.

В последнее время появились органосохраняющие методы, которые позволяют лечить отдельные ранние стадии рака желудка без анатомической резекции. Эти методы, в том числе эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) и эндоскопическая диссекция подслизистой оболочки (ESD), позволяют проводить лечебную резекцию тщательно отобранных поражений с полным сохранением органов. Недостатком всех методов органосохраняющей резекции в настоящее время является то, что лимфаденэктомия не выполняется, что приводит к тому, что у некоторых пациентов, возможно, не проводится стадия и, следовательно, недостаточное лечение.

В соответствии с Японскими рекомендациями по лечению рака желудка10 ранние поражения считаются подходящими для органосохраняющей эндоскопической резекции, если они соответствуют следующим критериям: ограничены слизистой оболочкой (T1a), размер опухоли <2 см, отсутствие изъязвления и хорошо дифференцированная степень опухоли. В совокупности опухоли с этими характеристиками имеют очень низкий риск метастазирования в лимфатические узлы (<1%). Отдаленные результаты ESD очень благоприятны, с местными рецидивами и общей выживаемостью, сравнимыми с анатомической резекцией7,8. Однако для опухолей, которые не соответствуют вышеуказанным критериям, риск поражения лимфатических узлов резко возрастает, при инвазии подслизистого слоя, изъязвлении, размере опухоли >3 см, низкодифференцированном типе опухоли и лимфоваскулярной инвазии риск лимфатических метастазов составляет 4-26%. 11. По этой причине современная передовая практика рекомендует продолжать анатомическую резекцию ЭГК с признаками высокого риска с регионарной лимфаденэктомией. Однако 75-95% таких пациентов в конечном итоге не будут иметь регионарных метастазов при окончательном патологическом анализе, что позволяет предположить, что они могли бы избежать анатомической резекции, если бы только их бассейны лимфатических узлов были окончательно стадированы до операции.

В настоящее время доступно несколько методов визуализации для характеристики стадии лимфатических узлов при раке желудка, включая эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ), компьютерную томографию (КТ) и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). К сожалению, чувствительность этих методов крайне недостаточна для точного прогнозирования микроскопических метастазов в лимфатических узлах, и поэтому их нельзя надежно использовать для дифференциации ЭГК высокого риска, требующих анатомической резекции и лимфаденэктомии, от тех, которые поддаются органосохраняющей резекции12-15.

Чтобы восполнить этот пробел в способности точно обнаруживать метастазы в лимфатических узлах при раннем раке желудка, впервые в Азии была проведена выборка сигнальных лимфатических узлов (SNL), которая подвергалась уточнению и изучению с начала 2000-х годов. Недавнее многоцентровое исследование 397 пациентов, проведенное в 12 центрах Японии, показало, что частота выявления СЛУ составляет 97,5%, а точность определения стадии СЛУ по сравнению с пострезекционной стадией — 99%16. Эти цифры соперничают с данными, полученными при биопсии СЛУ при раке молочной железы и меланоме в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях17,18. Действительно, для этих типов опухолей биопсия СЛУ в настоящее время является стандартом лечения во всем мире для стадирования пациентов с клинически отрицательным лимфоузлом из-за ее диагностического превосходства над другими методами стадирования. После успеха биопсии СЛУ при раке желудка некоторые азиатские учреждения в настоящее время применяют эту технику для отвлечения пациентов с раком желудка Т1 и Т2 с отрицательным сигнальным узлом (SLN-ve) от анатомической резекции с обширной лимфаденэктомией к органосохраняющей эндоскопической или клиновидной хирургии. резекция.

Программа онкологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта в Медицинском центре Университета Макгилла принимает около 80 пациентов с раком желудка в год, у которых биопсия СЛУ может помочь в принятии решения о резекции примерно на 25-30%. В настоящее время в рамках программы ежегодно проводится 15-20 неотложных операций при раннем поражении пищевода и желудка, и примерно 30-40 анатомических резекций выполняются у пациентов с раком желудка и пищевода без лимфоузлов. Внедрение методики забора SNL из желудка позволит расширить программу ESD, чтобы предложить органосохраняющие лечебные резекции пациентам с EGC, которым в настоящее время может быть предложена только анатомическая резекция.

Целью данного исследования является определение полезности и возможности отбора проб СЛУ для выявления рака желудка в условиях Северной Америки.