Mavekræft Sentinel Lymfeknudekortlægning

Mavekræftforekomsten i Nordamerika er 7,4/100.000 indbyggere, med 24.590 nye tilfælde diagnosticeret årligt i USA1. Af disse opdages ca. 15 % på det tidlige stadium af gastrisk cancer uden spredning til regionale lymfeknuder2. Nylige fremskridt inden for påvisning af mavekræft, såsom endoskopisk brug af smalbåndsbilleddannelse og forstørrelsesendoskopi, kan hjælpe med at forbedre påvisningshastigheden af ​​tidlige læsioner3-5. Mavekræft detekteret på et tidligt stadium har en fremragende prognose med rapporterede langsigtede samlede overlevelsesrater på 71-92%6-9 på grund af den lave frekvens af peritoneal og fjernmetastatisk spredning, som hyppigt forekommer hos patienter med mere fremskredne læsioner. Imidlertid forbliver grundpillen i behandlingen selv for tidlig gastrisk cancer (EGC) anatomisk resektion med regional lymfadenektomi. Selvom det er onkologisk sundt, er anatomisk resektion ofte forbundet med komplikationer og ubehagelige kort- og langsigtede bivirkninger, herunder postoperativt vægttab, dumpingsyndrom, vitaminmangel, anastomotiske komplikationer, forsinket gastrisk tømning og galderefluks, blandt andre. I betragtning af den lange forventede levetid for patienter efter resektion af EGC, bør kurativ resektion med organkonservering for at forbedre postoperativ livskvalitet være et behandlingsmål.

For nylig er der opstået organbesparende teknikker, som gør det muligt at behandle udvalgte tidlige gastriske kræftformer uden anatomisk resektion. Disse teknikker, herunder endoskopisk mucosal resektion (EMR) og endoskopisk submucosal dissektion (ESD), muliggør kurativ resektion af højt udvalgte læsioner med fuldstændig organkonservering. Manglen ved alle organbesparende resektionsteknikker er i øjeblikket, at lymfadenektomi ikke udføres, hvilket fører til, at nogle patienter måske er understadierede og derfor underbehandlede.

Ifølge de japanske retningslinjer for gastrisk cancerbehandling10 anses tidlige læsioner for passende til organbesparende endoskopisk resektion, hvis de opfylder følgende kriterier: begrænset til slimhinden (T1a), tumorstørrelse <2 cm, ingen ulceration og veldifferentieret tumorgrad. Tilsammen har tumorer med disse træk en meget lav risiko for lymfeknudemetastaser (<1%). Langsigtede resultater af ESD er meget gunstige, med lokalt tilbagefald og overordnede overlevelsesrater sammenlignelige med anatomisk resektion7,8. For tumorer, der ikke opfylder ovenstående kriterier, er risikoen for involvering af lymfeknuder dog drastisk øget, med submucosal invasion, ulceration, tumorstørrelse >3 cm, dårligt differentieret tumortype og lymfovaskulær invasion, der giver en risiko for lymfatiske metastaser på 4-26 %. 11. Af denne grund anbefaler nuværende bedste praksis, at EGC'er med højrisikofunktioner fortsætter med at gennemgå anatomisk resektion med regional lymfadenektomi. Imidlertid vil 75-95 % af sådanne patienter i sidste ende ikke have regionale metastaser ved den endelige patologiske analyse, hvilket tyder på, at de kunne have været sparet for anatomisk resektion, hvis kun deres lymfeknudebassiner var blevet definitivt iscenesat før operationen.

I øjeblikket er adskillige billeddannelsesmodaliteter tilgængelige til at karakterisere lymfeknudestadiet for gastrisk cancer, herunder endoskopisk ultralyd (EUS), computertomografi (CT) og positronemissionstomografi (PET). Desværre er følsomheden af ​​disse modaliteter sørgeligt utilstrækkelig til nøjagtigt at forudsige mikroskopiske lymfeknudemetastaser, og derfor kan de ikke pålideligt bruges til at differentiere højrisiko-EGC'er, der kræver anatomisk resektion og lymfadenektomi, fra dem, der er modtagelige for organbesparende resektion12-15.

For at imødegå dette hul i evnen til nøjagtigt at detektere nodale metastaser i tidlig mavekræft, blev prøvetagning af skildvagtslymfeknuder (SNL) banebrydende i Asien og har gennemgået forfining og undersøgelse der siden begyndelsen af ​​2000'erne. En nylig multi-institutionel undersøgelse af 397 patienter udført på tværs af 12 centre i Japan rapporterede rater af SLN-detektion på 97,5 % og nøjagtighed af SLN-stadiet sammenlignet med post-resektionsstadiet på 99 %16. Disse tal konkurrerer med dem, der er rapporteret for SLN-biopsi af bryst- og melanomkræft i store randomiserede kontrollerede forsøg17,18. For disse tumortyper er SLN-biopsi nu standardbehandlingen globalt til iscenesættelse af klinisk node-negative patienter på grund af dens diagnostiske overlegenhed i forhold til andre iscenesættelsesmodaliteter. Efter succesen med SLN-prøvetagning i mavekræft, anvender udvalgte asiatiske institutioner nu denne teknik til at lede sentinel node-negative (SLN-ve) T1 og T2 gastrisk cancerpatienter væk fra anatomisk resektion med omfattende lymfadenektomi og mod organbesparende endoskopisk eller kile resektion.

Upper GI Oncology Program på McGill University Health Center ser cirka 80 mavekræftpatienter om året, hvor SLN-prøvetagning har potentialet til at informere resektionsbeslutninger ~25-30%. I øjeblikket udfører programmet 15-20 ESD'er årligt for både tidlige esophageal og gastriske læsioner, og cirka 30-40 anatomiske resektioner udføres i node-negative gastrisk og esophageal cancerpatienter om året. Implementering af den gastriske SNL-prøvetagningsteknik ville muliggøre udvidelse af ESD-programmet til at tilbyde organbesparende helbredende resektioner til EGC-patienter, som i øjeblikket kun kan tilbydes anatomisk resektion.

Formålet med denne undersøgelse er at bestemme nytten og gennemførligheden af ​​SLN-prøvetagning for mavekræft i en nordamerikansk kontekst.