Maagkanker Schildwachtlymfeklieren in kaart brengen

De incidentie van maagkanker in Noord-Amerika is 7,4/100.000 inwoners, met jaarlijks 24.590 nieuwe gevallen in de Verenigde Staten1. Hiervan wordt ongeveer 15% ontdekt in het vroege stadium van maagkanker zonder uitzaaiing naar regionale lymfeklieren2. Recente ontwikkelingen in de detectie van maagkanker, zoals het endoscopische gebruik van smalbandige beeldvorming en vergrotingsendoscopie, kunnen helpen bij het verbeteren van de detectiegraad van vroege laesies3-5. Maagkankers die in een vroeg stadium worden ontdekt, hebben een uitstekende prognose, met gerapporteerde totale overlevingspercentages op lange termijn van 71-92%6-9 vanwege het lage percentage peritoneale en metastatische verspreiding op afstand die vaak voorkomen bij patiënten met meer gevorderde laesies. De steunpilaar van de behandeling, zelfs voor vroege maagkankers (EGC), blijft echter anatomische resectie met regionale lymfadenectomie. Hoewel oncologisch verantwoord, wordt anatomische resectie vaak geassocieerd met complicaties en onaangename bijwerkingen op korte en lange termijn, waaronder onder meer postoperatief gewichtsverlies, dumpingsyndroom, vitaminetekorten, anastomosecomplicaties, vertraagde maaglediging en galreflux. Gezien de lange levensverwachting van patiënten na resectie van EGC, zou curatieve resectie met behoud van organen om de postoperatieve kwaliteit van leven te verbeteren een behandelingsdoel moeten zijn.

Onlangs zijn er orgaansparende technieken ontwikkeld waarmee geselecteerde vroege maagkankers kunnen worden behandeld zonder anatomische resectie. Deze technieken, waaronder endoscopische mucosale resectie (EMR) en endoscopische submucosale dissectie (ESD), maken curatieve resectie van zeer geselecteerde laesies mogelijk met volledig behoud van organen. De tekortkoming van alle orgaansparende resectietechnieken op dit moment is dat lymfadenectomie niet wordt uitgevoerd, waardoor sommige patiënten misschien ondergeënsceneerd en daarom onderbehandeld worden.

Volgens de Japanse richtlijnen voor de behandeling van maagkanker10 worden vroege laesies geschikt geacht voor orgaansparende endoscopische resectie als ze aan de volgende criteria voldoen: beperkt tot het slijmvlies (T1a), tumorgrootte <2 cm, geen ulceratie en goed gedifferentieerde tumorgraad. Samen hebben tumoren met deze kenmerken een zeer laag risico op lymfekliermetastasen (<1%). Langetermijnresultaten van ESD zijn zeer gunstig, met lokaal recidief en algehele overlevingspercentages die vergelijkbaar zijn met die van anatomische resectie7,8. Voor tumoren die niet aan de bovenstaande criteria voldoen, is het risico op betrokkenheid van de lymfeklieren echter drastisch verhoogd, met submucosale invasie, ulceratie, tumorgrootte> 3 cm, slecht gedifferentieerd tumortype en lymfovasculaire invasie die een risico op lymfatische metastasen van 4-26% met zich meebrengen. 11. Om deze reden bevelen de huidige best practices aan dat EGC's met kenmerken met een hoog risico anatomische resectie met regionale lymfadenectomie blijven ondergaan. Echter, 75-95% van deze patiënten zal uiteindelijk geen regionale metastasen hebben bij definitieve pathologische analyse, wat suggereert dat ze anatomische resectie bespaard hadden kunnen blijven als alleen hun lymfeklierbekkens definitief geënsceneerd waren voorafgaand aan de operatie.

Momenteel zijn er verschillende beeldvormingsmodaliteiten beschikbaar om het lymfeklierstadium voor maagkanker te karakteriseren, waaronder endoscopische echografie (EUS), computertomografie (CT) en positronemissietomografie (PET). Helaas is de gevoeligheid van deze modaliteiten jammerlijk ontoereikend om nauwkeurig microscopische lymfekliermetastasen te voorspellen, en daarom kunnen ze niet op betrouwbare wijze worden gebruikt om EGC's met een hoog risico die anatomische resectie en lymfadenectomie vereisen te onderscheiden van EGC's die vatbaar zijn voor orgaansparende resectie12-15.

Om dit gat in het vermogen om knoopmetastasen bij vroege maagkanker nauwkeurig te detecteren, aan te pakken, werd in Azië gepionierd met schildwachtklierbemonstering (SNL) en heeft het daar sinds het begin van de jaren 2000 verfijning en onderzoek ondergaan. Een recente multi-institutionele studie van 397 patiënten, uitgevoerd in 12 centra in Japan, rapporteerde een detectiepercentage van SLN van 97,5% en een nauwkeurigheid van het SLN-stadium in vergelijking met het post-resectiestadium van 99%16. Deze cijfers komen overeen met die gerapporteerd voor SLN-biopsie van borst- en melanoomkanker in grote gerandomiseerde gecontroleerde studies17,18. Inderdaad, voor deze tumortypes is SLN-biopsie nu wereldwijd de zorgstandaard voor het stadiëren van klinisch klier-negatieve patiënten vanwege de diagnostische superioriteit ervan ten opzichte van andere stadiëringsmodaliteiten. Na het succes van SLN-bemonstering bij maagkanker, passen geselecteerde Aziatische instellingen deze techniek nu toe om schildwachtklier-negatieve (SLN-ve) T1- en T2-maagkankerpatiënten weg te leiden van anatomische resectie met uitgebreide lymfadenectomie en naar orgaansparende endoscopische of wigvormige resectie.

Het Upper GI Oncology Program van het McGill University Health Center ziet ongeveer 80 maagkankerpatiënten per jaar, bij wie SLN-sampling het potentieel heeft om resectiebeslissingen ~ 25-30% te informeren. Momenteel voert het programma jaarlijks 15-20 ESD's uit voor zowel vroege slokdarm- als maaglaesies, en worden er jaarlijks ongeveer 30-40 anatomische resecties uitgevoerd bij klier-negatieve maag- en slokdarmkankerpatiënten. Implementatie van de gastrische SNL-bemonsteringstechniek zou uitbreiding van het ESD-programma mogelijk maken om orgaansparende curatieve resecties aan te bieden aan EGC-patiënten aan wie momenteel alleen anatomische resectie kan worden aangeboden.

Het doel van deze studie is om het nut en de haalbaarheid van SLN-bemonstering voor maagkanker in een Noord-Amerikaanse context te bepalen.