Mapeamento de Linfonodo Sentinela de Câncer Gástrico

A incidência de câncer gástrico na América do Norte é de 7,4/100.000 habitantes, com 24.590 novos casos diagnosticados anualmente nos Estados Unidos1. Destes, aproximadamente 15% são detectados no estágio inicial do câncer gástrico, sem disseminação para linfonodos regionais2. Avanços recentes na detecção do câncer gástrico, como o uso endoscópico de imagem de banda estreita e endoscopia com ampliação, podem ajudar a melhorar a taxa de detecção de lesões precoces3-5. Os cânceres gástricos detectados em estágio inicial têm um excelente prognóstico, com taxas relatadas de sobrevida global a longo prazo de 71-92%6-9 devido à baixa taxa de disseminação peritoneal e metastática à distância que ocorrem frequentemente em pacientes com lesões mais avançadas. No entanto, a base do tratamento, mesmo para cânceres gástricos precoces (EGC), continua sendo a ressecção anatômica com linfadenectomia regional. Embora oncologicamente correta, a ressecção anatômica é frequentemente associada a complicações e efeitos colaterais desagradáveis ​​a curto e longo prazo, incluindo perda de peso pós-operatória, síndrome de dumping, deficiências vitamínicas, complicações anastomóticas, esvaziamento gástrico retardado e refluxo biliar, entre outros. Dada a longa expectativa de vida dos pacientes após a ressecção do EGC, a ressecção curativa com preservação do órgão para melhorar a qualidade de vida pós-operatória deve ser um objetivo do tratamento.

Recentemente, surgiram técnicas de preservação de órgãos que permitem que cânceres gástricos precoces selecionados sejam tratados sem ressecção anatômica. Essas técnicas, incluindo ressecção endoscópica da mucosa (EMR) e dissecção endoscópica da submucosa (ESD), permitem a ressecção curativa de lesões altamente selecionadas com preservação completa do órgão. A deficiência de todas as técnicas de ressecção poupadoras de órgãos atualmente é que a linfadenectomia não é realizada, levando alguns pacientes a serem subestimados e, portanto, subtratados.

De acordo com as Diretrizes Japonesas de Tratamento de Câncer Gástrico10, as lesões precoces são consideradas apropriadas para ressecção endoscópica poupadora de órgãos se atenderem aos seguintes critérios: confinado à mucosa (T1a), tamanho do tumor <2cm, sem ulceração e grau tumoral bem diferenciado. Juntos, os tumores com essas características têm um risco muito baixo de metástases linfonodais (<1%). Os resultados a longo prazo da ESD são altamente favoráveis, com recorrência local e taxas de sobrevida global comparáveis ​​à ressecção anatômica7,8. No entanto, para tumores que não atendem aos critérios acima, o risco de envolvimento de linfonodos aumenta drasticamente, com invasão submucosa, ulceração, tamanho do tumor > 3 cm, tipo de tumor pouco diferenciado e invasão linfovascular, conferindo um risco de metástases linfáticas de 4-26%. 11. Por esse motivo, as melhores práticas atuais recomendam que EGCs com características de alto risco continuem a ser submetidos à ressecção anatômica com linfadenectomia regional. No entanto, 75-95% desses pacientes não terão metástases regionais na análise patológica final, sugerindo que eles poderiam ter sido poupados da ressecção anatômica se apenas suas bacias linfonodais tivessem sido definitivamente estadiadas antes da cirurgia.

Atualmente, várias modalidades de imagem estão disponíveis para caracterizar o estágio linfonodal do câncer gástrico, incluindo ultrassonografia endoscópica (EUS), tomografia computadorizada (TC) e tomografia por emissão de pósitrons (PET). Infelizmente, a sensibilidade dessas modalidades é totalmente inadequada para prever com precisão as metástases linfonodais microscópicas e, portanto, não podem ser usadas com segurança para diferenciar EGCs de alto risco que requerem ressecção anatômica e linfadenectomia daqueles passíveis de ressecção poupadora de órgãos12-15.

Para resolver essa lacuna na capacidade de detectar com precisão metástases nodais no câncer gástrico precoce, a amostragem do linfonodo sentinela (SNL) foi pioneira na Ásia e passou por refinamento e estudo desde o início dos anos 2000. Um recente estudo multi-institucional de 397 pacientes realizado em 12 centros no Japão relatou taxas de detecção de SLN de 97,5% e precisão do estágio de SLN quando comparado ao estágio pós-ressecção de 99%16. Esses números rivalizam com os relatados para biópsia SLN de cânceres de mama e melanoma em grandes ensaios controlados randomizados17,18. De fato, para esses tipos de tumor, a biópsia de SLN é agora o padrão de atendimento global para estadiamento de pacientes com linfonodos negativos devido à sua superioridade diagnóstica sobre outras modalidades de estadiamento. Após o sucesso da amostragem de SLN no câncer gástrico, instituições asiáticas selecionadas estão agora aplicando essa técnica para desviar pacientes com câncer gástrico T1 e T2 com linfonodo sentinela negativo (SLN-ve) para longe da ressecção anatômica com linfadenectomia extensa e para cirurgia endoscópica ou em cunha com preservação de órgãos ressecção.

O Upper GI Oncology Program no McGill University Health Center atende aproximadamente 80 pacientes com câncer gástrico por ano, nos quais a amostragem de SLN tem o potencial de informar as decisões de ressecção ~ 25-30%. Atualmente, o programa realiza 15-20 ESDs anualmente para lesões esofágicas e gástricas precoces, e aproximadamente 30-40 ressecções anatômicas são realizadas em pacientes com câncer gástrico e esofágico com linfonodos negativos por ano. A implementação da técnica de amostragem SNL gástrica permitiria a expansão do programa ESD para oferecer ressecções curativas poupadoras de órgãos para pacientes EGC que atualmente só podem receber ressecção anatômica.

O objetivo deste estudo é determinar a utilidade e viabilidade da amostragem SLN para câncer gástrico em um contexto norte-americano.