Magekreft Sentinel Lymfeknutekartlegging

Magekreftforekomsten i Nord-Amerika er 7,4/100 000 innbyggere, med 24 590 nye tilfeller diagnostisert årlig i USA1. Av disse oppdages ca. 15 % i tidlig gastrisk kreftstadium uten spredning til regionale lymfeknuter2. Nylige fremskritt innen deteksjon av magekreft, som endoskopisk bruk av smalbåndsavbildning og forstørrelsesendoskopi, kan bidra til å forbedre deteksjonsraten for tidlige lesjoner3-5. Magekreft oppdaget på et tidlig stadium har en utmerket prognose, med rapportert langsiktig total overlevelse på 71-92% 6-9 på grunn av den lave frekvensen av peritoneal og fjernmetastatisk spredning som ofte forekommer hos pasienter med mer avanserte lesjoner. Imidlertid forblir bærebjelken i behandlingen selv for tidlig gastrisk kreft (EGC) anatomisk reseksjon med regional lymfadenektomi. Selv om det er onkologisk forsvarlig, er anatomisk reseksjon ofte assosiert med komplikasjoner og ubehagelige kort- og langsiktige bivirkninger, inkludert postoperativt vekttap, dumpingsyndrom, vitaminmangel, anastomotiske komplikasjoner, forsinket gastrisk tømming og gallerefluks, blant andre. Gitt den lange forventede levetiden til pasienter etter reseksjon av EGC, bør kurativ reseksjon med organkonservering for å forbedre postoperativ livskvalitet være et behandlingsmål.

Nylig har det dukket opp organsparende teknikker som gjør at utvalgte tidlige magekreftformer kan behandles uten anatomisk reseksjon. Disse teknikkene, inkludert endoskopisk slimhinnereseksjon (EMR) og endoskopisk submukosal disseksjon (ESD), tillater kurativ reseksjon av høyt utvalgte lesjoner med fullstendig organkonservering. Mangelen med alle organbesparende reseksjonsteknikker for tiden er at lymfadenektomi ikke utføres, noe som fører til at noen pasienter kanskje blir understadierte og derfor underbehandlet.

I henhold til de japanske retningslinjer for gastrisk kreftbehandling10 anses tidlige lesjoner som passende for organbesparende endoskopisk reseksjon hvis de oppfyller følgende kriterier: begrenset til slimhinnen (T1a), tumorstørrelse <2 cm, ingen sårdannelse og godt differensiert tumorgrad. Sammen har svulster med disse funksjonene svært lav risiko for lymfeknutemetastaser (<1 %). Langsiktige utfall av ESD er svært gunstige, med lokal tilbakefall og total overlevelse sammenlignet med anatomisk reseksjon7,8. For svulster som ikke oppfyller kriteriene ovenfor er imidlertid risikoen for lymfeknutepåvirkning drastisk økt, med submukosal invasjon, sårdannelse, tumorstørrelse >3 cm, dårlig differensiert tumortype og lymfovaskulær invasjon som gir en risiko for lymfatiske metastaser på 4-26 %. 11. Av denne grunn anbefaler dagens beste praksis at EGC-er med høyrisikofunksjoner fortsetter å gjennomgå anatomisk reseksjon med regional lymfadenektomi. Imidlertid vil 75-95 % av slike pasienter til slutt ikke ha regionale metastaser ved endelig patologisk analyse, noe som tyder på at de kunne vært spart for anatomisk reseksjon hvis bare lymfeknutebassengene deres hadde blitt definitivt iscenesatt før operasjonen.

For tiden er flere bildebehandlingsmodaliteter tilgjengelige for å karakterisere lymfeknutestadiet for magekreft, inkludert endoskopisk ultralyd (EUS), computertomografi (CT) og positronemisjonstomografi (PET). Dessverre er sensitiviteten til disse modalitetene sørgelig utilstrekkelig for nøyaktig å forutsi mikroskopiske lymfeknutemetastaser, og derfor kan de ikke pålitelig brukes til å skille høyrisiko-EGC-er som krever anatomisk reseksjon og lymfadenektomi fra de som er tilgjengelige for organsparende reseksjon12-15.

For å løse dette gapet i evnen til nøyaktig å oppdage nodale metastaser i tidlig gastrisk kreft, ble prøvetaking av vaktpostlymfeknute (SNL) banebrytende i Asia og har gjennomgått foredling og studier der siden tidlig på 2000-tallet. En nylig multi-institusjonell studie av 397 pasienter utført på tvers av 12 sentre i Japan rapporterte rater av SLN-deteksjon på 97,5 % og nøyaktighet av SLN-stadiet sammenlignet med post-reseksjonsstadiet på 99 %16. Disse tallene konkurrerer med de som er rapportert for SLN-biopsi av bryst- og melanomkreft i store randomiserte kontrollerte studier17,18. Faktisk, for disse tumortypene er SLN-biopsi nå standarden for omsorg globalt for iscenesettelse av klinisk node-negative pasienter på grunn av dens diagnostiske overlegenhet over andre iscenesettelsesmodaliteter. Etter suksessen med SLN-prøvetaking i magekreft, bruker utvalgte asiatiske institusjoner nå denne teknikken for å lede sentinel node-negative (SLN -ve) T1 og T2 magekreftpasienter bort fra anatomisk reseksjon med omfattende lymfadenektomi og mot organbesparende endoskopisk eller kile reseksjon.

Upper GI Oncology Program ved McGill University Health Center ser omtrent 80 magekreftpasienter per år, hvor SLN-prøvetaking har potensial til å informere reseksjonsbeslutninger ~25-30%. For tiden utfører programmet 15-20 ESDs årlig for både tidlige esophageal og gastriske lesjoner, og ca. 30-40 anatomiske reseksjoner utføres i node-negative gastriske og esophageal cancerpasienter per år. Implementering av den gastriske SNL-prøvetakingsteknikken vil muliggjøre utvidelse av ESD-programmet til å tilby organbesparende kurative reseksjoner til EGC-pasienter som i dag kun kan tilbys anatomisk reseksjon.

Formålet med denne studien er å bestemme nytten og gjennomførbarheten av SLN-prøvetaking for magekreft i en nordamerikansk kontekst.