Posouzení platnosti doby do turbulence M-režimu "T2T" Echo Použijte k potvrzení polohy hrotu CVC

1. Pozadí:

   Centrální žilní katétr (CVC) je životně důležitým nástrojem na jednotce intenzivní péče. Používá se k podávání léků, výživy tekutin a hodnocení centrálního žilního tlaku. Běžnými místy zavedení jsou vnitřní jugulární a podklíčková žíla. Před použitím je povinné potvrdit správné umístění CVC v horní duté žíle (SVC) v místě nebo před spojením s pravou síní. Nesprávně umístěný katétr může vést k významným komplikacím včetně arytmií a hemotoraxu. Nejběžnější metodou používanou k potvrzení správného umístění hrotu CVC je rentgen hrudníku (CXR). Časté používání CXR v intenzivní péči vede k opakovanému vystavení radiaci a má důsledky pro využití zdrojů a náklady. Bylo učiněno několik pokusů vyvinout nové metody k nahrazení CXR pro potvrzení polohy hrotu CVC bez zvýšení rizika radiace pro pacienta.

   Použití ultrazvuku (US) se stalo rutinní praxí k vedení CVC. Je dobře známo, že použití ultrazvuku k asistenci při zavádění centrálního žilního katétru snižuje výskyt komplikací (1). Ultrazvuk se však v současné době rutinně nepoužívá k potvrzení správné polohy hrotu CVC.

   Správná poloha hrotu CVC je široce akceptována tak, aby byla na nebo mírně nad spojením SVC s pravou síní. CXR je zlatým standardním nástrojem pro posouzení správné polohy hrotu a je běžně vyžadován po zavedení CVC do žil horní části těla. Několik výzkumných studií použilo různé US přístupy k detekci umístění CVC po umístění CVC podklíčkového (SC) a vnitřního jugulárního (IJ) CVC. Některé studie se zaměřily na přímou US identifikaci distálního hrotu CVC blízko nebo uvnitř pravé síně nebo aberantu umístění do IJ nebo SC žíly (2) (3) (4). Jiní nepřímo identifikovali žilní zavedení a distální umístění hrotu CVC v blízkosti pravé síně rychlým vstupem turbulentního toku do pravé síně po rozvířeném fyziologickém roztoku nebo rychlém propláchnutí distálního CVC portu fyziologickým roztokem. Opožděná a slabá turbulence naznačuje aberantní žilní umístění, zatímco úplná absence turbulence se týká umístění arteriálního CVC [1] [5-11). Předchozí studie používaly k detekci turbulence v pravé síni 2D substernální pohled. Měření času nemělo na stroji nastaveno Zapnuto a Vypnuto, což ztěžuje kontrolu nebo záznam. Velkou výhodou M-módové echokardiografie je její vysoké časové rozlišení, které umožňuje jednoduché a přesné měření času a vzdálenosti libovolného pohybu struktury.(14). K měření časové změny používáme M-Mode, díky čemuž je měření přesnější. Čas spouštění a koncový bod, tj. turbulence, lze zaznamenat, zkontrolovat a auditovat.

2. Zdůvodnění studie:

   Abychom minimalizovali riziko vystavení radiaci a snížili spotřebu zdrojů, zvažovali jsme použití ultrazvuku k potvrzení polohy hrotu CVC. Budeme posuzovat použití M-Mode novým způsobem, který jsme nazvali Time to Turbulence (T2T), abychom určili blízkost hrotu CVC k pravé síni.

   Tato nová metoda má potenciál přesně detekovat polohu hrotu CVC a může eliminovat potřebu CXR po zavedení CVC, pokud je spárována s ultrazvukem hrudníku k vyloučení pneumotoraxu. To má potenciální přínos pro pacienty ve snížení radiační zátěže, rychlejším potvrzení pozice na lince se zkrácenou dobou čekání na zahájení léčby, menšími požadavky na pohyb pacienta pro získání CXR a snížením nákladů a využití zdrojů v radiologických službách.

3. Výsledek studie

   A. Primární výsledek:

   - Korelace mezi vzdáleností špičky T2T a CVC k pravé síni (RA)

   B. Sekundární výsledek:

   • Vliv výšky a hmotnosti na platnost hodnoty T2T
   • Vliv inotropní podpory na platnost hodnoty T2T
   • Mezní hodnota rozsahu T2T k potvrzení pozice hrotu CVC ve studované populaci s analýzou podskupin pro kardiovaskulární parametry a inotropní podporu

4. Studovat design:

   Jedná se o prospektivní nekontrolovanou klinickou studii. Pacienti budou rekrutováni z nemocnice South Tyneside District Hospital. Údaje ze studie budou shromažďovány výzkumným týmem a analyzovány hlavními řešiteli.

   Pro tuto studii přijmeme 25 pacientů na základě výpočtu síly studie – jak je uvedeno v části statistiky. Všichni pacienti, kterým byl zaveden CVC horní části těla a CXR dokončena jako součást jejich rutinní péče, budou způsobilí k zařazení. Všem potenciálním účastníkům bude zaslán nebo poskytnut informační leták o studii pro pacienty. Osloví je člen výzkumného týmu a dostane příležitost o studii diskutovat. Pokud jsou ochotni pokračovat ve studii, vyplní písemné formuláře souhlasu a budou shromážděna výchozí data. Data budou shromažďována a analyzována výzkumným týmem. U pacientů, kteří nemají kapacitu, bude souhlas prodiskutován s osobním konzultantem (obvykle jejich nejbližším příbuzným) a pokud bude souhlasit, bude pacient zařazen do studie. Jakmile pacient kapacitu znovu získá, bude od pacienta získán souhlas. Pacient bude mít právo retrospektivně odstoupit ze studie a všechna shromážděná data budou ze studie odstraněna.

   Pacienti, kteří mají zaveden CVC a CXR pro potvrzení polohy, budou skenováni pomocí M-Mode T2T. Čas a vzdálenost hrotu CVC od kariny – hodnocené pomocí CXR – budou vyneseny do křivky, aby se zhodnotila vzájemná korelace.

   Proměnná 1: Rozhodující úroveň CVC tipu na CXR:

   Jako značku vzdálenosti od hrotu CVL jsme použili hladinu kariny. (12)(13) Použití nástroje pro měření obrazovky PAXIS. Na obrazovce se zobrazí CXR, která byla provedena po vložení CVC. Je nakreslena vodorovná čára na úrovni kariny. Nakreslí se a změří se kolmá čára od hrotu CVC k vodorovné linii úrovně Carina. Toto měření je (měření CXR). Pokud je hrot CVC nad karinou, měření je v kladné hodnotě, a pokud je hrot CVC pod karinou, je měření v záporné hodnotě. Měření bude v milimetrech.

   Proměnná 2: Metoda M-módu T2T:

   Pomocí 5 MHz křivočaré sondy se získá subkostální pohled na pravou síň (RA). Linka M-Mode je zarovnána na střed RA. V režimu M, když se skenovací čára překlopí ze vzdáleného konce obrazovky na začátek nové obrazovky, je do proximálního portu CVC vstříknut 3ml bolus fyziologického roztoku. Skenování se pozastaví, jakmile se na monitoru v oblasti RA objeví turbulence. Doba od začátku obrazovky - vstřikování - do výskytu turbulence je "Time-To-Turbulence" (T2T). To bude zaznamenáno v sekundách.

   Rozhodli jsme se použít proximální port - místo distálního portu, který se může zdát relevantnější - protože tímto způsobem můžeme detekovat korelaci i přes polohu hrotu před, na nebo za pravou síní. Zatímco pokud bychom použili distální hrot, T2T bude lhostejné, zda je hrot před nebo po RA.

   Údaje ke sběru:

   A. Údaje shromážděné před studií:

   • Stáří
   • Sex
   • Hmotnost
   • Výška
   • Místo CVC
   • provádí se CXR pro potvrzení polohy?

   B. Údaje ke sběru během studie:

   • (CXR měření) CVC Špička do úrovně kariny
   • (měření v M-režimu) T2T (3 měření)
   • srdeční rytmus a frekvence
   • krevní tlak
   • inotropní použití a dávka Údaje budou shromažďovány pomocí speciálního formuláře pro hlášení případů (CRF). (Viz příloha 1)

   Kritéria pro zařazení:

   • Dospělí pacienti s CVC v žilách horní části těla:
   • Vnitřní jugulární žíla (pravá / levá)
   • Podklíčková žíla (pravá/levá)
   • CXR dokončena pro potvrzení pozice CVC

   Kritéria vyloučení:

   • Odmítnutí pacienta nebo osobního poradce
   • CVC není v žíle horní části těla
   • Neschopnost získat subkostální pohled na RA
   • Neschopnost aspirovat krev z distálního lumen CVC
5. Statistiky a analýza dat:

Statistik pan Paul Bassett provede naši analýzu dat. Lineární regresi použijeme ke zjištění, zda je proměnná měření CXR spojena s proměnnou měření T2T. Pokud je nalezena silná korelace, najdeme rovnici, která popisuje vztah a může být použita k predikci hodnoty měření CXR z měření T2T.

Detekce korelace 0,6 nebo vyšší s 5% hladinou významnosti a 90% mocností by vyžadovala velikost vzorku 25.