Validiteit beoordelen van M-modus Tijd-tot-turbulentie "T2T"-echo Gebruik om CVC-tippositie te bevestigen

1. Achtergrond:

   De centraal veneuze katheter (CVC) is een essentieel hulpmiddel op de intensive care. Het wordt gebruikt om medicijnen te geven, voeding te geven en de centrale veneuze druk te beoordelen. Gebruikelijke plaatsen van insertie zijn de interne halsader en de subclavia-ader. Het is verplicht om voor gebruik de juiste positionering van de CVC in de vena cava superior (SVC) op of voor de kruising met het rechter atrium te bevestigen. De verkeerd geplaatste katheter kan leiden tot aanzienlijke complicaties, waaronder aritmieën en hemothorax. De meest gebruikte methode om de juiste positionering van de CVC-tip te bevestigen, is de thoraxfoto (CXR). Frequent gebruik van CXR op de intensive care leidt tot herhaalde blootstelling aan straling en heeft gevolgen voor het gebruik van middelen en kosten. Er zijn meerdere pogingen gedaan om nieuwe methoden te ontwikkelen om de CXR te vervangen voor bevestiging van de positie van de CVC-tip zonder het risico op straling voor de patiënt te vergroten.

   Het gebruik van echografie (VS) is routinepraktijk geworden om het inbrengen van CVC's te begeleiden. Het is algemeen bekend dat het gebruik van ultrageluid ter ondersteuning van het inbrengen van een centraal veneuze katheter de incidentie van complicaties vermindert (1). Echografie wordt momenteel echter niet routinematig gebruikt om de juiste positie van de CVC-tip te bevestigen.

   De juiste positie voor de CVC-tip is algemeen aanvaard op of iets boven de SVC-kruising met het rechter atrium. CXR is de gouden standaardtool voor het beoordelen van de juiste tippositie en wordt routinematig aangevraagd na CVC-insertie in de aderen van het bovenlichaam. Verschillende onderzoeksstudies hebben verschillende US-benaderingen gebruikt om CVC-positionering te detecteren na subclavia (SC) en interne jugulaire (IJ) CVC-plaatsing. plaatsing in een IJ- of SC-ader (2) (3) (4). Anderen identificeerden indirect veneuze insertie en distale CVC-tiplocatie nabij het rechter atrium door de snelle binnenkomst van turbulente stroming in het rechter atrium na geagiteerde zoutoplossing of snelle spoeling met zoutoplossing van de distale CVC-poort. Vertraagde en zwakke turbulentie duidt op een afwijkende veneuze plaatsing, terwijl een volledig gebrek aan turbulentie zorgwekkend is voor arteriële CVC-plaatsing (1) (5-11). De eerdere studies gebruikten een 2D substernale weergave om de turbulentie in het rechter atrium te detecteren. De tijdmeting had geen instelling Aan en Uit op de machine, waardoor het moeilijk is om te bekijken of op te nemen. Een groot voordeel van M-mode echocardiografie is de hoge temporele resolutie die een eenvoudige en nauwkeurige meting van de tijd en afstand van elke structuurbeweging mogelijk maakt.(14). We gebruiken M-Mode om een ​​verandering in de tijd te meten, waardoor het een nauwkeurigere meting wordt. De triggertijd en het eindpunt, d.w.z. turbulentie, kunnen worden geregistreerd, beoordeeld en gecontroleerd.

2. Reden van de studie:

   Om het risico op blootstelling aan straling te minimaliseren en het gebruik van hulpbronnen te verminderen, hebben we het gebruik van echografie overwogen om de positie van de CVC-tip te bevestigen. We zullen het gebruik van M-Mode op een nieuwe manier beoordelen, we noemden Time to Turbulence (T2T), om de nabijheid van de CVC-tip tot het rechter atrium te bepalen.

   Deze nieuwe methode heeft het potentieel om de positie van de CVC-tip nauwkeurig te detecteren en kan de noodzaak van CXR na het inbrengen van de CVC elimineren, indien gecombineerd met echografie van de borst om pneumothorax uit te sluiten. Dit heeft het potentiële voordeel voor patiënten van verminderde stralingsblootstelling, snellere bevestiging van lijnpositie met kortere wachttijd voor het starten van medicatie, minder noodzaak om de patiënt te verplaatsen om de CXR te verkrijgen en lagere kosten en gebruik van middelen in radiologiediensten.

3. Studie resultaat

   A. Primaire uitkomst:

   - Correlatie tussen T2T en CVC tipafstand tot rechteratrium (RA)

   B. Secundaire uitkomst:

   • Effect van lengte en gewicht op de geldigheid van de T2T-waarde
   • Effect van inotrope ondersteuning op de validiteit van de T2T-waarde
   • Cut-off T2T-bereikwaarde om CVC-tippositie in studiepopulatie te bevestigen met subgroepanalyse voor cardiovasculaire parameters en inotrope ondersteuning

4. Studie ontwerp:

   Dit is een prospectieve ongecontroleerde klinische studie. Patiënten zullen worden gerekruteerd uit het South Tyneside District Hospital. De onderzoeksgegevens worden verzameld door het onderzoeksteam en geanalyseerd door de hoofdonderzoekers.

   Voor deze studie zullen we 25 patiënten rekruteren op basis van de rekenkracht van de studie - zoals vermeld in de statistiekensectie. Alle patiënten bij wie een CVC in het bovenlichaam is geplaatst en een CXR is voltooid als onderdeel van hun routinezorg, komen in aanmerking voor deelname. Alle potentiële deelnemers zullen een patiëntenbijsluiter over de studie toegestuurd krijgen of krijgen. Zij worden benaderd door een lid van het onderzoeksteam en krijgen de gelegenheid om het onderzoek te bespreken. Als ze bereid zijn om door te gaan met het onderzoek, vullen ze schriftelijke toestemmingsformulieren in en worden basisgegevens verzameld. De gegevens worden verzameld en geanalyseerd door het onderzoeksteam. Voor patiënten die onvoldoende capaciteit hebben, zal toestemming worden besproken met een persoonlijke consultee (meestal hun naaste verwanten) en indien overeengekomen zal de patiënt worden opgenomen in het onderzoek. Zodra de patiënt weer capaciteit heeft, zal toestemming van de patiënt worden verkregen. De patiënt heeft het recht om zich met terugwerkende kracht terug te trekken uit het onderzoek en alle verzamelde gegevens worden uit het onderzoek verwijderd.

   Patiënten bij wie de CVC is geplaatst en CXR is uitgevoerd om de positie te bevestigen, worden gescand met M-Mode T2T. De tijd en de CVC-tipafstand tot carina - beoordeeld door CXR - worden uitgezet op een curve om de correlatie met elkaar te beoordelen.

   Variabele 1: Beslissend niveau van CVC-tip op CXR:

   We gebruikten het carina-niveau als markering voor de afstand tot de CVL-tip. (12)(13) Gebruik van de PAXIS schermmeettool. De CXR die is uitgevoerd nadat de CVC is geplaatst, wordt op het scherm weergegeven. Ter hoogte van de carina wordt een horizontale lijn getrokken. Een loodrechte lijn van CVC-tip naar de horizontale lijn van het niveau van de Carina wordt getrokken en gemeten. Deze meting is (CXR-meting). Als de CVC-tip zich boven de carina bevindt, heeft de meting een positieve waarde en als de CVC-tip zich onder de carina bevindt, is de meting negatief. De meting zal in millimeters zijn.

   Variabele 2: T2T M-mode methode:

   Met behulp van een kromlijnige sonde van 5 MHz wordt het subcostale beeld van het rechter atrium (RA) verkregen. M-Mode-lijn is uitgelijnd in het midden van RA. Wanneer in de M-modus de scanlijn van het verre uiteinde van het scherm naar het begin van het nieuwe scherm omslaat, wordt een bolus zoutoplossing van 3 ml geïnjecteerd in de proximale poort van de CVC. De scan wordt gepauzeerd zodra de turbulentie op de monitor verschijnt in het RA-gebied. De tijd vanaf het begin van het scherm - de injectie - tot het verschijnen van turbulentie is de "Time-To-Turbulence" (T2T). Dit wordt binnen enkele seconden geregistreerd.

   We hebben besloten om de proximale poort te gebruiken - in plaats van de distale poort, die misschien relevanter lijkt - omdat we op deze manier de correlatie kunnen detecteren ondanks dat de positie van de punt zich voor, bij of voorbij het rechter atrium bevindt. Terwijl als we de distale tip zouden gebruiken, de T2T onverschillig zal zijn of de tip voor of na de RA is.

   Te verzamelen gegevens:

   A. Gegevens verzameld vóór het onderzoek:

   • Leeftijd
   • Seks
   • Gewicht
   • Hoogte
   • Site van de CVC
   • is CXR gedaan om de positie te bevestigen?

   B. Gegevens die tijdens het onderzoek moeten worden verzameld:

   • (CXR-meting) CVC Tip tot carina-niveau
   • (M-mode meting) T2T (3 metingen)
   • hartritme en snelheid
   • bloeddruk
   • gebruik en dosering van inotroop De gegevens worden verzameld met behulp van een speciaal gevalrapportageformulier (CRF). (Zie bijlage 1)

   Inclusiecriteria:

   • Volwassen patiënten met CVK in de aders van het bovenlichaam:
   • Interne halsader (rechts/links)
   • Subclavia ader (rechts/links)
   • CXR voltooid om CVC-positie te bevestigen

   Uitsluitingscriteria:

   • Weigering patiënt of persoonlijke consultee
   • CVC niet in de ader van het bovenlichaam
   • Onvermogen om subcostale weergave van RA te verkrijgen
   • Onvermogen om bloed op te zuigen uit het distale lumen van CVC
5. Statistieken en data-analyse:

Statisticus Mr. Paul Bassett zal onze data-analyse doen. We zullen lineaire regressie gebruiken om te detecteren of de CXR-meetvariabele geassocieerd is met de T2T-meetvariabele. Als er een sterke correlatie wordt gevonden, vinden we een vergelijking die de relatie beschrijft en kan worden gebruikt om de CXR-meetwaarde van T2T-meting te voorspellen.

Om een ​​correlatie van 0,6 of hoger te detecteren, met een significantieniveau van 5% en een vermogen van 90%, zou een steekproefomvang van 25 nodig zijn.