Bedöma giltigheten av M-Mode Time-to-Turbulens "T2T" eko Använd för att bekräfta CVC-spetsposition

1. Bakgrund:

   Den centrala venkatetern (CVC) är ett viktigt verktyg på intensivvårdsavdelningen. Det används för att ge mediciner, vätskenäring och bedöma centralt ventryck. Vanliga insättningsställen är inre halsven och subclaviavenen. Det är obligatoriskt att bekräfta korrekt placering av CVC i superior vena cava (SVC) vid eller före korsningen med höger förmak före användning. Den felaktigt placerade katetern kan leda till betydande komplikationer inklusive arytmier och hemothorax. Den vanligaste metoden som används för att bekräfta korrekt CVC-spetspositionering är lungröntgen (CXR). Frekvent användning av CXR inom intensivvården leder till upprepad exponering för strålning och har konsekvenser för resursanvändning och kostnad. Det har gjorts flera försök att utveckla nya metoder för att ersätta CXR för bekräftelse av CVC-spetsen utan att öka patientens risk för strålning.

   Användningen av ultraljud (US) har blivit rutinmässig praxis för att vägleda CVC-insättning. Det är välkänt att användning av ultraljud för att hjälpa till med central venkateterinförande minskar förekomsten av komplikationer (1). Ultraljud används för närvarande inte rutinmässigt för att bekräfta den korrekta positionen av CVC-spetsen.

   Den korrekta positionen för CVC-spetsen är allmänt accepterad att vara vid eller något ovanför SVC-övergången med höger förmak. CXR är guldstandardverktyget för att bedöma korrekt spetsposition och efterfrågas rutinmässigt efter CVC-insättning i överkroppsvenerna. Flera forskningsstudier har använt olika US-metoder för att detektera CVC-positionering efter subclavia (SC) och intern jugular (IJ) CVC-placering. Vissa studier fokuserade på direkt amerikansk identifiering av den distala CVC-spetsen nära eller inom höger förmak eller den avvikande placering i en IJ- eller SC-ven (2) (3) (4). Andra identifierade indirekt venös insättning och den distala CVC-spetsens placering nära höger förmak genom det snabba inträdet av turbulent flöde i höger förmak efter omrörd saltlösning eller snabb koksaltspolning av den distala CVC-porten. Fördröjd och svag turbulens tyder på avvikande venös placering medan total avsaknad av turbulens är oroande för arteriell CVC-placering (1) (5-11). De tidigare studierna använde en 2D substernal vy för att detektera turbulensen i höger förmak. Tidsmätningen var inte inställd på på och av på maskinen, vilket gör det svårt att granska eller registrera. En stor fördel med M-mode ekokardiografi är dess höga tidsupplösning som möjliggör enkel och exakt mätning av tid och avstånd för alla strukturrörelser.(14). Vi använder M-Mode för att mäta en tidsförändring som gör det till en mer exakt mätning. Triggertiden och slutpunkten, dvs turbulens, kan registreras, granskas och granskas.

2. Motiv för studien:

   För att minimera risken för strålningsexponering och minska resursanvändningen övervägde vi användningen av ultraljud för att bekräfta CVC-spetsens position. Vi kommer att bedöma användningen av M-Mode på ett nytt sätt, vi kallade Time to Turbulence (T2T), för att bestämma närheten av CVC-spetsen till höger förmak.

   Denna nya metod har potential att noggrant detektera CVC-spetsens position och kan eliminera kravet på CXR efter CVC-insättning om den paras ihop med ultraljud i bröstet för att utesluta pneumothorax. Detta har den potentiella fördelen för patienter av minskad strålningsexponering, snabbare bekräftelse av linjeposition med minskad väntetid till start av medicinering, mindre krav på patientrörelser för att erhålla CXR och minskad kostnad och användning av resurser inom röntgentjänster.

3. Studieresultat

   A. Primärt resultat:

   - Korrelation mellan T2T och CVC spets avstånd till höger förmak (RA)

   B. Sekundärt resultat:

   • Effekt av höjd och vikt på giltigheten av T2T-värdet
   • Effekt av inotropt stöd på giltigheten av T2T-värdet
   • Cut-off T2T-intervallvärde för att bekräfta CVC-spetsens position i studiepopulationen med subgruppsanalys för kardiovaskulära parametrar och inotropt stöd

4. Studera design:

   Detta är en prospektiv okontrollerad klinisk prövning. Patienter kommer att rekryteras från South Tyneside District Hospital. Studiedata kommer att samlas in av forskargruppen och analyseras av huvudutredarna.

   För denna studie kommer vi att rekrytera 25 patienter baserat på studiens beräkningsförmåga - som nämnts i statistikdelen. Alla patienter som har en CVC i överkroppen införd och CXR genomförd som en del av sin rutinvård kommer att vara berättigade att bli inskrivna. Alla potentiella deltagare kommer att skickas eller ges ett patientinformationsblad om studien. De kommer att kontaktas av en medlem av forskargruppen och ges möjlighet att diskutera studien. Om de är villiga att fortsätta med studien kommer de att fylla i skriftliga samtyckesformulär och baslinjedata kommer att samlas in. Data kommer att samlas in och analyseras av forskargruppen. För patienter som saknar kapacitet kommer samtycke att diskuteras med en personlig konsult (vanligtvis deras närmaste anhöriga) och om överenskommelse kommer patienten att registreras i studien. När patienten återfått kapacitet kommer samtycke att inhämtas från patienten. Patienten kommer att ha rätt att i efterhand dra sig ur studien och all samlad data kommer att tas bort från studien.

   Patienter som har CVC på plats och CXR gjort för att bekräfta positionen kommer att skannas med M-Mode T2T. Tiden och CVC-spetsens avstånd till carina - bedömd med CXR - kommer att plottas på en kurva för att granska korrelationen till varandra.

   Variabel 1: Beslutande nivå av CVC-tips på CXR:

   Vi använde carina-nivån som markör för avståndet från CVL-spetsen. (12)(13) Använda PAXIS skärmmätningsverktyg. Den CXR som gjordes efter att CVC:n satts in kommer att visas på skärmen. En horisontell linje i nivå med carina dras. En vinkelrät linje från CVC-spetsen till den horisontella linjen för nivån på Carina dras och mäts. Detta mått är (CXR-mätning). Om CVC-spetsen är över Carina är mätningen i positivt värde, och om CVC-spetsen är under Carina är mätningen i negativt värde. Måtten kommer att vara i millimeter.

   Variabel 2: T2T M-lägesmetod:

   Med hjälp av 5 MHz kurvlinjär sond erhålls subkostalvyn av höger förmak (RA). M-Mode-linjen är inriktad i mitten av RA. I M-läge, när skanningslinjen vänder från bortre änden av skärmen till början av den nya skärmen, injiceras en 3 ml bolus saltlösning i den proximala porten på CVC. Skanningen pausas när turbulensen visas på monitorn i RA-området. Tiden från början av skärmen - injektionen - till uppkomsten av turbulens är "Time-To-Turbulence" (T2T). Detta kommer att spelas in på några sekunder.

   Vi bestämde oss för att använda den proximala porten - istället för den distala porten som kan tyckas mer relevant - eftersom vi på detta sätt kan upptäcka korrelationen trots att spetspositionen är före , vid eller bortom höger förmak. Medan om vi använde den distala spetsen, kommer T2T att vara likgiltig om spetsen är före eller efter RA.

   Data som ska samlas in:

   A. Data som samlats in före studien:

   • Ålder
   • Sex
   • Vikt
   • Höjd
   • Webbplatsen för CVC
   • görs CXR för att bekräfta positionen?

   B. Data att samla in under studien:

   • (CXR-mätning) CVC Spets till karinanivå
   • (M-mode mätning) T2T (3 mätningar)
   • hjärtrytm och frekvens
   • blodtryck
   • inotrop användning och dos Uppgifterna kommer att samlas in med hjälp av ett särskilt formulär för fallrapport (CRF). (Se bilaga 1)

   Inklusionskriterier:

   • Vuxna patienter med CVC i överkroppens vener:
   • Inre halsven (höger/vänster)
   • Subklavian ven (höger/vänster)
   • CXR slutfört för att bekräfta CVC-positionen

   Exklusions kriterier:

   • Patient eller personlig konsultationsvägran
   • CVC inte i överkroppsvenen
   • Oförmåga att få subcostal syn på RA
   • Oförmåga att aspirera blod från det distala lumen av CVC
5. Statistik och dataanalys:

Statistikern Paul Bassett kommer att göra vår dataanalys. Vi kommer att använda linjär regression för att upptäcka om CXR-mätvariabeln är associerad med T2T-mätvariabeln. Om en stark korrelation hittas hittar vi en ekvation som beskriver sambandet och kan användas för att förutsäga CXR-mätvärdet från T2T-mätning.

För att detektera en korrelation på 0,6 eller högre, med en 5 % signifikansnivå och 90 % effekt, skulle det krävas en urvalsstorlek på 25.