Vurderer gyldigheten av M-Mode Time-to-Turbulens "T2T" ekko Bruk for å bekrefte CVC-spissposisjon

1. Bakgrunn:

   Det sentrale venekateteret (CVC) er et viktig verktøy på intensivavdelingen. Det brukes til å gi medisiner, væskeernæring og vurdere sentralt venetrykk. Vanlige innsettingssteder er indre halsvene og vene subclavia. Det er obligatorisk å bekrefte korrekt plassering av CVC i superior vena cava (SVC) ved eller før krysset med høyre atrium før bruk. Det feilplasserte kateteret kan føre til betydelige komplikasjoner, inkludert arytmier og hemothorax. Den vanligste metoden som brukes for å bekrefte korrekt CVC-tuppposisjonering er røntgen av thorax (CXR). Hyppig bruk av CXR i intensivbehandling fører til gjentatt eksponering for stråling og har implikasjoner for ressursbruk og kostnader. Det har vært flere forsøk på å utvikle nye metoder for å erstatte CXR for bekreftelse av CVC-spissen uten å øke pasientens risiko for stråling.

   Bruken av ultralyd (US) har blitt rutinepraksis for å veilede innsetting av CVC. Det er veletablert at bruk av ultralyd for å hjelpe til med innsetting av sentralt venekateter reduserer forekomsten av komplikasjoner (1). Imidlertid brukes ikke ultralyd rutinemessig for å bekrefte riktig posisjon av CVC-spissen.

   Riktig posisjon for CVC-spissen er allment akseptert å være ved eller litt over SVC-krysset med høyre atrium. CXR er gullstandardverktøyet for å vurdere riktig spissposisjon og etterspørres rutinemessig etter CVC-innsetting i venene på overkroppen. Flere forskningsstudier har brukt varierte amerikanske tilnærminger for å oppdage CVC-posisjonering etter subclavian (SC) og intern jugular (IJ) CVC-plassering. Noen studier fokuserte på direkte US-identifikasjon av den distale CVC-tuppen nær eller innenfor høyre atrium eller den avvikende plassering i en IJ- eller SC-vene (2) (3) (4). Andre identifiserte indirekte venøs innsetting og plassering av distal CVC-tupp nær høyre atrium ved rask inntreden av turbulent strømning inn i høyre atrium etter agitert saltvann eller rask saltvannsskylling av den distale CVC-porten. Forsinket og svak turbulens tyder på avvikende venøs plassering, mens fullstendig mangel på turbulens er bekymringsfullt for arteriell CVC-plassering (1) (5-11). De tidligere studiene brukte en 2D substernal visning for å oppdage turbulensen i høyre atrium. Tidsmålingen var ikke satt på og av på maskinen, noe som gjør det vanskelig å se eller registrere. En stor fordel med M-modus ekkokardiografi er dens høye tidsoppløsning som muliggjør enkel og nøyaktig måling av tid og avstand til enhver strukturbevegelse.(14). Vi bruker M-Mode for å måle en tidsmessig endring som gjør det til en mer nøyaktig måling. Triggertiden og sluttpunktet, dvs. turbulens, kan registreres, gjennomgås og revideres.

2. Begrunnelse for studien:

   For å minimere risikoen for strålingseksponering og redusere ressursbruken vurderte vi bruken av ultralyd for å bekrefte CVC-tuppposisjonen. Vi vil vurdere bruken av M-Mode på en ny måte, vi kalte Time to Turbulence (T2T), for å bestemme CVC-spissens nærhet til høyre atrium.

   Denne nye metoden har potensial til å detektere CVC-tuppposisjonen nøyaktig og kan eliminere kravet til CXR etter CVC-innsetting hvis den pares med brystultralyd for å utelukke pneumothorax. Dette har potensielle fordeler for pasienter av redusert stråleeksponering, raskere bekreftelse av linjeposisjon med redusert ventetid til oppstart av medisinering, mindre behov for pasientbevegelse for å oppnå CXR og reduserte kostnader og ressursbruk i radiologitjenester.

3. Studieresultat

   A. Primært utfall:

   - Korrelasjon mellom T2T og CVC-spissavstand til høyre atrium (RA)

   B. Sekundært utfall:

   • Effekt av høyde og vekt på gyldigheten av T2T-verdi
   • Effekt av inotrop støtte på gyldigheten av T2T-verdi
   • Cut-off T2T-områdeverdi for å bekrefte CVC-spissens posisjon i studiepopulasjonen med subgruppeanalyse for kardiovaskulære parametere og inotropisk støtte

4. Studere design:

   Dette er en prospektiv ukontrollert klinisk studie. Pasienter vil bli rekruttert fra South Tyneside District Hospital. Studiedataene vil bli samlet inn av forskerteamet og analysert av hovedforskerne.

   Til denne studien skal vi rekruttere 25 pasienter basert på kraften til studieberegning - som nevnt i statistikkdelen. Alle pasienter som har en CVC overkroppen satt inn og CXR fullført som en del av deres rutinemessige behandling vil være kvalifisert for å bli registrert. Alle potensielle deltakere vil få tilsendt eller gitt et pasientinformasjonshefte om studien. De vil bli kontaktet av et medlem av forskerteamet, og gis mulighet til å diskutere studien. Hvis de er villige til å fortsette med studien, vil de fylle ut skriftlige samtykkeskjemaer, og grunndata vil bli samlet inn. Data vil bli samlet og analysert av forskerteamet. For pasienter som mangler kapasitet, vil samtykke bli diskutert med en personlig konsulent (vanligvis deres nærmeste pårørende), og hvis avtalt vil pasienten bli registrert i studien. Når pasienten gjenvinner kapasitet, vil samtykke innhentes fra pasienten. Pasienten vil ha rett til retrospektivt å trekke seg fra studien og alle innsamlede data vil bli fjernet fra studien.

   Pasienter som har CVC på plass og CXR utført for å bekrefte posisjon, vil bli skannet med M-Mode T2T. Tiden og CVC-spissens avstand til carina - vurdert ved CXR - vil bli plottet på en kurve for å vurdere korrelasjonen til hverandre.

   Variabel 1: Bestemme nivå av CVC-tips på CXR:

   Vi brukte carina-nivået som markør for avstand fra CVL-spissen. (12)(13) Bruke PAXIS skjermmålingsverktøy. CXR-en som ble utført etter at CVC-en ble satt inn vil vises på skjermen. En horisontal linje på nivå med karina er tegnet. En vinkelrett linje fra CVC-spissen til den horisontale linjen på nivået til Carinaen tegnes og måles. Denne målingen er (CXR-måling). Hvis CVC-spissen er over Carina, er målingen i positiv verdi, og hvis CVC-spissen er under Carina, er målingen i negativ verdi. Målingen vil være i millimeter.

   Variabel 2: T2T M-modus metode:

   Ved å bruke 5 MHz krumlinjet sonde oppnås subkostalbildet av høyre atrium (RA). M-Mode-linjen er justert i midten av RA. I M-modus, når skannelinjen vipper fra enden av skjermen til begynnelsen av den nye skjermen, injiseres en 3 ml bolus saltvann i den proksimale porten til CVC. Skanningen settes på pause når turbulensen vises på monitoren i RA-området. Tiden fra begynnelsen av skjermen - injeksjonen - til det oppstår turbulens er "Time-To-Turbulence" (T2T). Dette vil bli registrert i løpet av sekunder.

   Vi bestemte oss for å bruke den proksimale porten - i stedet for den distale porten som kan virke mer relevant - fordi vi på denne måten kan oppdage korrelasjonen til tross for at spissposisjonen er før , ved eller utenfor høyre atrium. Mens hvis vi brukte den distale spissen, vil T2T være likegyldig om spissen er før eller etter RA.

   Data som skal samles inn:

   A. Data samlet inn før studien:

   • Alder
   • Kjønn
   • Vekt
   • Høyde
   • Nettstedet til CVC
   • gjøres CXR for å bekrefte posisjon?

   B. Data som skal samles inn under studien:

   • (CXR-måling) CVC Tips til karinanivå
   • (M-modus måling) T2T (3 målinger)
   • hjerterytme og frekvens
   • blodtrykk
   • inotrop bruk og dose Dataene vil bli samlet inn ved hjelp av et dedikert case report form (CRF). (Se vedlegg 1)

   Inklusjonskriterier:

   • Voksne pasienter med CVC i venene i overkroppen:
   • Intern halsvene (høyre/venstre)
   • Subclavian vene (høyre/venstre)
   • CXR fullført for å bekrefte CVC-posisjon

   Ekskluderingskriterier:

   • Pasient eller personlig konsulent avslag
   • CVC ikke i overkroppsvenen
   • Manglende evne til å få subkostal syn på RA
   • Manglende evne til å aspirere blod fra det distale lumen av CVC
5. Statistikk og dataanalyse:

Statistiker Paul Bassett vil gjøre vår dataanalyse. Vi vil bruke lineær regresjon for å oppdage om CXR-målevariabelen er assosiert med T2T-målevariabelen. Hvis en sterk korrelasjon blir funnet, vil vi finne en ligning som beskriver sammenhengen og kan brukes til å forutsi CXR-måleverdien fra T2T-måling.

For å oppdage korrelasjon på 0,6 eller høyere, med et 5 % signifikansnivå og 90 % kraft, vil det kreve en prøvestørrelse på 25.