Vurdering af gyldigheden af ​​M-Mode Time-to-Turbulens "T2T" ekko Bruges til at bekræfte CVC-spidspositionen

1. Baggrund:

   Det centrale venekateter (CVC) er et vigtigt værktøj på intensivafdelingen. Det bruges til at give medicin, væskeernæring og vurdere centralt venetryk. Almindelige indsættelsessteder er indre halsvene og vene subclavia. Det er obligatorisk at bekræfte korrekt placering af CVC i den øvre vena cava (SVC) ved eller før krydset med højre atrium før brug. Det forkert placerede kateter kan føre til betydelige komplikationer, herunder arytmier og hæmotorax. Den mest almindelige metode, der bruges til at bekræfte korrekt CVC-spidspositionering, er røntgen af ​​thorax (CXR). Hyppig brug af CXR i intensivbehandling fører til gentagen eksponering for stråling og har konsekvenser for ressourceforbrug og omkostninger. Der har været flere forsøg på at udvikle nye metoder til at erstatte CXR til bekræftelse af CVC-spidsposition uden at øge patientens risiko for stråling.

   Brugen af ​​ultralyd (US) er blevet rutinepraksis til at guide CVC-indsættelse. Det er veletableret, at brug af ultralyd til at hjælpe med central venekateterindsættelse reducerer forekomsten af ​​komplikationer (1). Imidlertid bruges ultralyd i øjeblikket ikke rutinemæssigt til at bekræfte den korrekte position af CVC-spidsen.

   Den korrekte position for CVC-spidsen er almindeligt accepteret at være ved eller lidt over SVC-forbindelsen med højre atrium. CXR er guldstandardværktøjet til at vurdere den korrekte spidsposition og anmodes rutinemæssigt efter CVC-indsættelse i venerne på overkroppen. Adskillige forskningsundersøgelser har brugt forskellige amerikanske tilgange til at detektere CVC-positionering efter subclavia (SC) og intern jugular (IJ) CVC-placering. Nogle undersøgelser fokuserede på den direkte amerikanske identifikation af den distale CVC-spids nær eller inden for højre atrium eller den afvigende anbringelse i en IJ- eller SC-vene (2) (3) (4). Andre identificerede indirekte venøs indsættelse og distal CVC-spidsplacering nær højre atrium ved den hurtige indtræden af ​​turbulent flow i højre atrium efter agiteret saltvand eller hurtig saltvandsskylning af den distale CVC-port. Forsinket og svag turbulens tyder på afvigende venøs placering, hvorimod fuldstændig mangel på turbulens er bekymrende for arteriel CVC-placering (1) (5-11). De tidligere undersøgelser brugte et 2D substernal billede til at detektere turbulensen i højre atrium. Tidsmålingen var ikke indstillet til On og Set Off på maskinen, hvilket gør det svært at gennemgå eller registrere. En stor fordel ved M-mode ekkokardiografi er dens høje tidsmæssige opløsning, som muliggør enkel og præcis måling af tid og afstand af enhver strukturbevægelse.(14). Vi bruger M-Mode til at måle en tidsmæssig ændring, hvilket gør det til en mere nøjagtig måling. Triggertiden og slutpunktet, dvs. turbulens, kan registreres, gennemgås og revideres.

2. Begrundelse for undersøgelsen:

   For at minimere risikoen for strålingseksponering og reducere ressourceforbrug overvejede vi brugen af ​​ultralyd for at bekræfte CVC-spidspositionen. Vi vil vurdere brugen af ​​M-Mode på en ny måde, vi kaldte Time to Turbulence (T2T), for at bestemme nærheden af ​​CVC-spidsen til højre atrium.

   Denne nye metode har potentialet til nøjagtigt at detektere CVC-spidspositionen og kan eliminere behovet for CXR efter CVC-indsættelse, hvis den parres med thorax-ultralyd for at udelukke pneumothorax. Dette har den potentielle fordel for patienterne af reduceret strålingseksponering, hurtigere bekræftelse af linjeposition med reduceret ventetid til start af medicin, mindre behov for patientbevægelse for at opnå CXR og reducerede omkostninger og brug af ressourcer i radiologitjenester.

3. Studieresultat

   A. Primært resultat:

   - Korrelation mellem T2T og CVC spidsafstand til højre atrium (RA)

   B. Sekundært resultat:

   • Effekt af højde og vægt på gyldigheden af ​​T2T værdi
   • Effekt af inotrop støtte på gyldigheden af ​​T2T-værdi
   • Cut-off T2T-intervalværdi for at bekræfte CVC-spidspositionen i undersøgelsespopulationen med subgruppeanalyse for kardiovaskulære parametre og inotropisk støtte

4. Studere design:

   Dette er et prospektivt ukontrolleret klinisk forsøg. Patienter vil blive rekrutteret fra South Tyneside District Hospital. Studiedataene vil blive indsamlet af forskerholdet og analyseret af hovedforskerne.

   Til denne undersøgelse vil vi rekruttere 25 patienter baseret på undersøgelsens beregningskraft - som nævnt i statistikafsnittet. Alle patienter, der har indsat en CVC i overkroppen og CXR afsluttet som en del af deres rutinemæssige behandling, vil være berettiget til at blive indskrevet. Alle potentielle deltagere vil få tilsendt eller udleveret en patientinformationsfolder om undersøgelsen. De vil blive kontaktet af et medlem af forskerholdet og få mulighed for at diskutere undersøgelsen. Hvis de er villige til at fortsætte med undersøgelsen, vil de udfylde skriftlige samtykkeformularer, og basisdata vil blive indsamlet. Data vil blive indsamlet og analyseret af forskerholdet. For patienter, der mangler kapacitet, vil samtykke blive drøftet med en personlig konsulent (normalt deres nærmeste pårørende), og hvis det er aftalt, vil patienten blive tilmeldt undersøgelsen. Når patienten genvinder kapacitet, indhentes samtykke fra patienten. Patienten vil have ret til retrospektivt at trække sig fra undersøgelsen, og alle indsamlede data vil blive fjernet fra undersøgelsen.

   Patienter, som har CVC på plads og CXR udført for at bekræfte position, vil blive scannet ved hjælp af M-Mode T2T. Tiden og CVC-spidsafstanden til carina - vurderet ved CXR - vil blive plottet på en kurve for at gennemgå korrelationen til hinanden.

   Variabel 1: Besluttende niveau af CVC-tip på CXR:

   Vi brugte carina-niveauet som markør for afstand fra CVL-spidsen. (12)(13) Brug af PAXIS skærmmåleværktøj. Den CXR, der blev udført, efter at CVC'en blev indsat, vil blive vist på skærmen. En vandret linje i niveau med carina tegnes. En vinkelret linje fra CVC-spidsen til den vandrette linje af Carinas niveau tegnes og måles. Denne måling er (CXR-måling). Hvis CVC-spidsen er over Carina, er målingen i positiv værdi, og hvis CVC-spidsen er under Carina, er målingen i negativ værdi. Målingen vil være i millimeter.

   Variabel 2: T2T M-mode metode:

   Ved hjælp af 5 MHz kurvelineær sonde opnås subcostalbilledet af højre atrium (RA). M-Mode-linjen er justeret i midten af ​​RA. I M-tilstand, når scanningslinjen vender fra den fjerneste ende af skærmen til begyndelsen af ​​den nye skærm, injiceres en 3 ml bolus saltvand i den proksimale port på CVC'en. Scanningen afbrydes, når turbulensen vises på monitoren i RA-området. Tiden fra begyndelsen af ​​skærmen - injektionen - til fremkomsten af ​​turbulens er "Time-To-Turbulence" (T2T). Dette vil blive optaget på få sekunder.

   Vi besluttede at bruge den proksimale port - i stedet for den distale port, som kan virke mere relevant - fordi vi på denne måde kan detektere korrelationen på trods af, at spidspositionen er før , ved eller uden for højre atrium. Mens hvis vi brugte den distale spids, vil T2T være ligeglad, hvis spidsen er før eller efter RA.

   Data, der skal indsamles:

   A. Data indsamlet før undersøgelsen:

   • Alder
   • Køn
   • Vægt
   • Højde
   • CVC's websted
   • udføres CXR for at bekræfte positionen?

   B. Data, der skal indsamles under undersøgelsen:

   • (CXR måling) CVC Tip til carina niveau
   • (M-mode måling) T2T (3 målinger)
   • hjerterytme og frekvens
   • blodtryk
   • inotrop brug og dosis Dataene vil blive indsamlet ved hjælp af en dedikeret case report form (CRF). (Se bilag 1)

   Inklusionskriterier:

   • Voksne patienter med CVC i overkroppens vener:
   • Intern halsvene (højre/venstre)
   • Subclavia vene (højre/venstre)
   • CXR afsluttet for at bekræfte CVC-positionen

   Ekskluderingskriterier:

   • Patient eller personlig konsulent afslag
   • CVC ikke i overkroppens vene
   • Manglende evne til at opnå subcostal syn på RA
   • Manglende evne til at aspirere blod fra det distale lumen af ​​CVC
5. Statistik og dataanalyse:

Statistiker Mr. Paul Bassett vil lave vores dataanalyse. Vi vil bruge lineær regression til at detektere om CXR målevariablen er forbundet med T2T målevariablen. Hvis der findes en stærk korrelation, vil vi finde en ligning, der beskriver sammenhængen og kan bruges til at forudsige CXR-måleværdien fra T2T-måling.

For at detektere en korrelation på 0,6 eller derover, med et 5 % signifikansniveau og 90 % power, ville det kræve en stikprøvestørrelse på 25.