M-tilan ajan turbulenssiin "T2T" validiteetin arviointi Käytä CVC:n kärjen sijainnin vahvistamiseen

1. Tausta:

   Keskuslaskimokatetri (CVC) on tärkeä työkalu tehohoidossa. Sitä käytetään lääkkeiden, nesteiden ravitsemuksen ja keskuslaskimopaineen arvioimiseen. Yleiset asennuskohdat ovat sisäinen kaulalaskimo ja subclavian laskimo. On pakollista varmistaa CVC:n oikea sijainti yläonttolaskimossa (SVC) oikean eteisen risteyksessä tai ennen sitä ennen käyttöä. Väärin sijoitettu katetri voi johtaa merkittäviin komplikaatioihin, kuten rytmihäiriöihin ja hemothorax. Yleisin menetelmä CVC-kärjen oikean asennon vahvistamiseksi on rintakehän röntgenkuvaus (CXR). CXR:n toistuva käyttö tehohoidossa johtaa toistuvaan altistumiseen säteilylle ja vaikuttaa resurssien käyttöön ja kustannuksiin. Useita yrityksiä on yritetty kehittää uusia menetelmiä CXR:n korvaamiseksi CVC-kärjen sijainnin vahvistamiseksi lisäämättä potilaan säteilyriskiä.

   Ultraäänen (US) käytöstä on tullut rutiinikäytäntö CVC:n asettamisen ohjaamisessa. On hyvin todettu, että ultraäänen käyttö keskuslaskimokatetrin asettamisessa vähentää komplikaatioiden ilmaantuvuutta (1). Ultraääntä ei kuitenkaan tällä hetkellä käytetä rutiininomaisesti CVC-kärjen oikean asennon vahvistamiseksi.

   CVC-kärjen oikea asento on laajalti hyväksytty olevan SVC-risteyksessä oikean eteisen kanssa tai hieman sen yläpuolella. CXR on kultainen standardi työkalu kärjen oikean asennon arvioimiseen, ja sitä pyydetään rutiininomaisesti CVC:n asettamisen jälkeen ylävartalon suonissa. Useat tutkimukset ovat käyttäneet erilaisia ​​USA:n lähestymistapoja CVC-asennon havaitsemiseen subclavian (SC) ja sisäisen kaulan (IJ) CVC-asetuksen jälkeen. Jotkut tutkimukset keskittyivät suoraan US-tunnistukseen distaalisen CVC-kärjen lähellä oikeaa eteistä tai sen sisällä tai poikkeavaa sijoittaminen IJ- tai SC-laskimoon (2) (3) (4). Toiset tunnistivat epäsuorasti laskimon insertion ja distaalisen CVC-kärjen sijainnin lähellä oikeaa eteistä pyörteisen virtauksen nopealla pääsyllä oikeaan eteiseen ravistetun suolaliuoksen tai distaalisen CVC-portin nopean suolaliuoksen huuhtelun jälkeen. Viivästynyt ja heikko turbulenssi viittaa poikkeavaan laskimosijoitteluun, kun taas turbulenssin täydellinen puuttuminen koskee valtimon CVC:n sijoittelua (1) (5-11). Aiemmissa tutkimuksissa käytettiin 2D-substernaalista näkymää oikean eteisen turbulenssin havaitsemiseen. Ajanmittauksessa ei ollut asetettu päälle ja pois päältä koneessa, mikä vaikeuttaa tarkastelua tai tallentamista. M-mode kaikukardiografian suuri etu on sen korkea ajallinen resoluutio, joka mahdollistaa yksinkertaisen ja tarkan rakenteen liikkeen ajan ja etäisyyden mittaamisen.(14). Käytämme M-Modea mittaamaan ajallista muutosta, mikä tekee siitä tarkemman mittauksen. Liipaisuaika ja loppupiste, eli turbulenssi, voidaan tallentaa, tarkastella ja auditoida.

2. Tutkimuksen perustelut:

   Säteilyaltistuksen riskin minimoimiseksi ja resurssien käytön vähentämiseksi harkitsimme ultraäänen käyttöä CVC-kärjen sijainnin vahvistamiseksi. Arvioimme M-Moden käyttöä uudella tavalla, kutsuimme nimellä Time to Turbulence (T2T), määrittääksemme CVC-kärjen läheisyyden oikeaan eteiseen.

   Tällä uudella menetelmällä on mahdollisuus havaita tarkasti CVC-kärjen sijainti, ja se voi poistaa CXR-vaatimuksen CVC:n asettamisen jälkeen, jos se yhdistetään rintakehän ultraäänen kanssa pneumotoraksin poissulkemiseksi. Tästä on mahdollista hyötyä potilaille alentuneesta säteilyaltistuksesta, nopeammasta linjan sijainnin vahvistamisesta, lyhentyneestä odotusajasta lääkityksen aloittamiseen, vähemmän potilaan liikkeentarpeesta CXR:n saamiseksi ja alentuneesta radiologian palvelujen kustannuksista ja resurssien käytöstä.

3. Tutkimustulos

   A. Ensisijainen tulos:

   - Korrelaatio T2T:n ja CVC:n kärjen etäisyyden välillä oikeaan eteiseen (RA)

   B. Toissijainen tulos:

   • Pituuden ja painon vaikutus T2T-arvon pätevyyteen
   • Inotrooppisen tuen vaikutus T2T-arvon validiteettiin
   • T2T-alueen raja-arvo CVC:n kärjen sijainnin vahvistamiseksi tutkimuspopulaatiossa kardiovaskulaaristen parametrien ja inotrooppisen tuen alaryhmäanalyysillä

4. Opintosuunnitelma:

   Tämä on tuleva kontrolloimaton kliininen tutkimus. Potilaat rekrytoidaan South Tynesiden aluesairaalasta. Tutkimustiedot keräävät tutkimusryhmä ja analysoivat päätutkijat.

   Tähän tutkimukseen rekrytoimme 25 potilasta tutkimuslaskennan tehon perusteella - kuten tilastoosiossa mainitaan. Kaikki potilaat, joille on asetettu ylävartalon CVC ja CXR on suoritettu osana rutiinihoitoaan, voidaan ottaa mukaan. Kaikille mahdollisille osallistujille lähetetään tai heille annetaan potilastiedote tutkimuksesta. Heitä lähestyy tutkimusryhmän jäsen, ja heille annetaan mahdollisuus keskustella tutkimuksesta. Jos he ovat halukkaita jatkamaan tutkimusta, he täyttävät kirjalliset suostumuslomakkeet ja kerätään perustiedot. Tutkimusryhmä kerää ja analysoi tiedot. Potilaiden, joilla ei ole kykyä, suostumuksesta keskustellaan henkilökohtaisen konsultin (yleensä heidän lähiomaisensa) kanssa, ja jos suostutaan, potilas otetaan mukaan tutkimukseen. Kun potilas palautuu toimintakykyiseksi, häneltä pyydetään suostumus. Potilaalla on oikeus peruuttaa tutkimuksesta takautuvasti ja kaikki kerätyt tiedot poistetaan tutkimuksesta.

   Potilaat, joilla on CVC paikallaan ja CXR on tehty sijainnin vahvistamiseksi, skannataan M-Mode T2T:llä. Aika ja CVC:n kärjen etäisyys carinaan - arvioituna CXR:llä - piirretään käyrälle, jotta voidaan tarkastella korrelaatiota keskenään.

   Muuttuja 1: CVC-kärjen tason päättäminen CXR:ssä:

   Käytimme carina-tasoa etäisyyden merkkinä CVL-kärjestä. (12)(13) PAXIS-näytönmittaustyökalun käyttö. CXR, joka tehtiin CVC:n asettamisen jälkeen, näkyy näytöllä. Karinan tasolle piirretään vaakasuora viiva. Piirretään ja mitataan kohtisuora viiva CVC-kärjestä Carinan tason vaakasuoraan viivaan. Tämä mittaus on (CXR-mittaus). Jos CVC kärki on Carinan yläpuolella, mittaus on positiivisessa arvossa ja jos CVC kärki on karinan alapuolella, mittaus on negatiivinen. Mitta tulee millimetreinä.

   Muuttuja 2: T2T M-moodi menetelmä:

   Käyttämällä 5 MHz kaarevaa koetinta saadaan subcostal-näkymä oikeasta eteisestä (RA). M-Mode-viiva on kohdistettu RA:n keskelle. Kun skannausviiva kääntyy M-tilassa näytön kauimmasta päästä uuden näytön alkuun, CVC:n proksimaaliseen porttiin ruiskutetaan 3 ml:n bolus suolaliuosta. Skannaus keskeytetään, kun turbulenssi näkyy monitorissa RA-alueella. Aika näytön alusta - injektiosta - turbulenssin ilmestymiseen on "Time-To-Turbulence" (T2T). Tämä tallennetaan sekunneissa.

   Päätimme käyttää proksimaalista porttia - distaalisen portin sijasta, joka saattaa tuntua relevantimmalta - koska tällä tavalla voimme havaita korrelaation huolimatta siitä, että kärjen sijainti on oikean eteisen edessä, kohdalla tai sen takana. Jos käytimme distaalista kärkeä, T2T on välinpitämätön, onko kärki ennen RA:ta vai sen jälkeen.

   Kerättävät tiedot:

   A. Ennen tutkimusta kerätyt tiedot:

   • Ikä
   • Seksiä
   • Paino
   • Korkeus
   • CVC:n sivusto
   • onko CXR tehty paikan vahvistamiseksi?

   B. Tutkimuksen aikana kerättävät tiedot:

   • (CXR-mittaus) CVC Kärki karinatasolle
   • (M-tilan mittaus) T2T (3 mittausta)
   • sydämen rytmi ja syke
   • verenpaine
   • inotroopin käyttö ja annos Tiedot kerätään käyttämällä erityistä tapausraporttilomaketta (CRF). (Katso liite 1)

   Sisällyttämiskriteerit:

   • Aikuiset potilaat, joilla on CVC ylävartalon laskimoissa:
   • Sisäinen kaulalaskimo (oikea / vasen)
   • Subklavialainen laskimo (oikea/vasen)
   • CXR suoritettu CVC-paikan vahvistamiseksi

   Poissulkemiskriteerit:

   • Potilaan tai henkilökohtaisen konsultin kieltäytyminen
   • CVC ei ylävartalon suonessa
   • Kyvyttömyys saada subcostal-kuvaa nivelreumasta
   • Kyvyttömyys imeä verta CVC:n distaalisesta luumenista
5. Tilastot ja data-analyysi:

Tilastomies Paul Bassett tekee tietoanalyysimme. Käytämme lineaarista regressiota havaitaksemme, liittyykö CXR-mittausmuuttuja T2T-mittausmuuttujaan. Jos vahva korrelaatio löytyy, löydämme yhtälön, joka kuvaa yhteyttä ja jota voidaan käyttää ennustamaan CXR-mittausarvo T2T-mittauksesta.

Korrelaation havaitseminen 0,6 tai sitä korkeammalla, 5 %:n merkitsevyystasolla ja 90 %:n teholla, vaatisi otoskoon 25.