M-Mode Time-to-Turbulence "T2T" 에코의 유효성 평가 CVC 팁 위치 확인에 사용

1. 배경:

   중심정맥카테터(CVC)는 중환자실에서 필수적인 도구입니다. 그것은 약물, 체액 영양을 제공하고 중심 정맥압을 평가하는 데 사용됩니다. 일반적인 삽입 부위는 내부 경정맥 및 쇄골하 정맥입니다. 사용하기 전에 우심방과의 접합부 또는 그 이전에 상대정맥(SVC)에서 CVC의 올바른 위치를 확인하는 것이 의무입니다. 잘못 배치된 카테터는 부정맥 및 혈흉과 같은 심각한 합병증을 유발할 수 있습니다. 올바른 CVC 팁 위치를 확인하는 데 사용되는 가장 일반적인 방법은 흉부 X-레이(CXR)입니다. 중환자실에서 CXR을 자주 사용하면 반복적으로 방사선에 노출되고 자원 및 비용 사용에 영향을 미칩니다. 환자의 방사선 위험을 증가시키지 않고 CVC 팁 위치를 확인하기 위해 CXR을 대체하는 새로운 방법을 개발하려는 여러 시도가 있었습니다.

   초음파(미국)의 사용은 CVC 삽입을 안내하는 일상적인 관행이 되었습니다. 중심정맥 카테터 삽입을 돕기 위해 초음파를 사용하면 합병증 발생률이 감소한다는 것은 잘 알려져 있습니다(1). 그러나 초음파는 현재 CVC 팁의 올바른 위치를 확인하는 데 일상적으로 사용되지 않습니다.

   CVC 팁의 올바른 위치는 우심방과의 SVC 접합부 또는 그 약간 위에 있는 것으로 널리 받아들여지고 있습니다. CXR은 올바른 팁 위치를 평가하기 위한 금본위제 도구이며 상체 정맥에 CVC 삽입 후 일상적으로 요청됩니다. 몇몇 연구는 쇄골하(SC) 및 내부 경정맥(IJ) CVC 배치 후 CVC 위치를 감지하기 위해 다양한 US 접근 방식을 사용했습니다. 일부 연구는 우심방 또는 이상 근처 또는 내부에서 원위 CVC 팁의 직접적인 미국 식별에 중점을 두었습니다. IJ 또는 SC 정맥 내 배치(2) (3) (4). 다른 이들은 교반 식염수 또는 원위 CVC 포트의 급속한 식염수 플러시 후 우심방으로의 난류의 급속한 유입에 의해 우심방 근처의 정맥 삽입 및 원위 CVC 끝 위치를 간접적으로 확인했습니다. 지연되고 약한 난기류는 비정상적인 정맥 배치를 시사하는 반면 난기류의 완전한 부족은 동맥 CVC 배치에 관한 것입니다(1)(5-11). 이전 연구에서는 우심방의 난기류를 감지하기 위해 2D 흉골하 보기를 사용했습니다. 시간 측정이 기계에 설정되어 있지 않고 검토하거나 기록하기 어렵습니다. M-모드 심초음파의 가장 큰 장점은 모든 구조 이동의 시간과 거리를 간단하고 정확하게 측정할 수 있는 높은 시간 분해능입니다(14). M-Mode를 사용하여 시간 변화를 측정하여 보다 정확한 측정이 가능합니다. 트리거 시간과 끝점, 즉 난기류를 기록, 검토 및 감사할 수 있습니다.

2. 연구의 근거:

   방사선 노출 위험을 최소화하고 자원 사용을 줄이기 위해 CVC 팁 위치를 확인하기 위해 초음파를 사용하는 것을 고려했습니다. 우심방에 대한 CVC 팁의 근접성을 결정하기 위해 T2T(Time to Turbulence)라고 하는 새로운 방식으로 M-Mode의 사용을 평가할 것입니다.

   이 새로운 방법은 CVC 팁 위치를 정확하게 감지할 수 있는 잠재력을 가지고 있으며 기흉을 배제하기 위해 흉부 초음파와 쌍을 이루는 경우 CVC 삽입 후 CXR의 요구 사항을 제거할 수 있습니다. 이것은 방사선 피폭 감소, 투약 시작까지의 대기 시간 단축, CXR 획득을 위한 환자 이동 요구 감소, 방사선 서비스의 비용 및 리소스 사용 감소로 환자에게 잠재적인 이점이 있습니다.

3. 연구 결과

   A. 주요 결과:

   - 우심방(RA)까지의 T2T와 CVC 팁 거리 사이의 상관관계

   B. 이차 결과:

   • 키와 몸무게가 T2T 값의 유효성에 미치는 영향
   • T2T 값의 유효성에 대한 등방성 지원의 영향
   • 심혈관 매개변수 및 근수축 지원에 대한 하위 그룹 분석을 통해 연구 모집단에서 CVC 팁 위치를 확인하기 위한 컷오프 T2T 범위 값

4. 연구 설계:

   이것은 통제되지 않은 전향적 임상 시험입니다. South Tyneside District Hospital에서 환자를 모집합니다. 연구 데이터는 연구팀이 수집하고 주임 연구원이 분석합니다.

   이 연구를 위해 우리는 통계 섹션에서 언급한 연구 계산의 힘에 따라 25명의 환자를 모집할 것입니다. 일상적인 치료의 일환으로 상체 CVC를 삽입하고 CXR을 완료한 모든 환자는 등록할 수 있습니다. 모든 잠재적 참가자는 연구에 대한 환자 정보 전단지를 보내거나 받을 것입니다. 연구팀의 일원이 그들에게 접근하여 연구에 대해 논의할 기회를 제공합니다. 연구를 진행하고자 하는 경우 서면 동의서를 작성하고 기준 데이터를 수집합니다. 데이터는 연구팀에 의해 수집되고 분석될 것입니다. 능력이 부족한 환자의 경우 개인 피의자(일반적으로 친척)와 동의를 논의하고 동의하는 경우 환자가 연구에 등록됩니다. 환자의 능력이 회복되면 환자의 동의를 얻습니다. 환자는 연구에서 소급하여 철회할 권리가 있으며 수집된 모든 데이터는 연구에서 제거됩니다.

   CVC가 있고 위치 확인을 위해 CXR이 수행된 환자는 M-Mode T2T를 사용하여 스캔됩니다. CXR에 의해 평가된 용골까지의 시간 및 CVC 팁 거리가 곡선에 표시되어 서로 간의 상관 관계를 검토합니다.

   변수 1: CXR에서 CVC 팁의 결정 수준:

   우리는 CVL 팁으로부터의 거리에 대한 마커로 carina 레벨을 사용했습니다. (12)(13) PAXIS 화면 측정 도구 사용. CVC 삽입 후 수행된 CXR이 화면에 표시됩니다. 용골 높이에 수평선이 그려집니다. CVC 팁에서 Carina 레벨의 수평선까지의 수직선을 그리고 측정합니다. 이 측정은 (CXR 측정)입니다. CVC 팁이 융기선 위에 있으면 측정 값은 양수 값이고 CVC 팁이 융기선 아래에 있으면 측정 값은 음수입니다. 측정 단위는 밀리미터입니다.

   변수 2: T2T M 모드 방법:

   5MHz 곡선형 프로브를 사용하여 우심방(RA)의 늑골하 뷰를 얻습니다. M-Mode 라인은 RA의 중앙에 정렬됩니다. M 모드에서 스캔 라인이 화면 맨 끝에서 새 화면의 시작 부분으로 넘어가면 3ml의 식염수 덩어리가 CVC의 근위 포트에 주입됩니다. RA 영역의 모니터에 난기류가 나타나면 스캔이 일시 중지됩니다. 화면 시작(주입)부터 난류가 나타날 때까지의 시간을 "난류까지의 시간(Time-To-Turbulence)"(T2T)이라고 합니다. 초 단위로 기록됩니다.

   더 적절해 보일 수 있는 원위 포트 대신 근위 포트를 사용하기로 결정했습니다. 이렇게 하면 팁 위치가 우심방 앞, 앞 또는 그 너머에 있음에도 불구하고 상관관계를 감지할 수 있기 때문입니다. 원위 팁을 사용하는 경우 팁이 RA 이전 또는 이후에 있으면 T2T는 무관심합니다.

   수집할 데이터:

   A. 연구 전에 수집된 데이터:

   • 나이
   • 섹스
   • 무게
   • 키
   • CVC 사이트
   • 위치 확인을 위해 CXR이 수행됩니까?

   B. 연구 동안 수집할 데이터:

   • (CXR 측정) CVC Tip to carina level
   • (M 모드 측정) T2T(3회 측정)
   • 심장 리듬과 박동
   • 혈압
   • inotrope 사용 및 용량 데이터는 전용 사례 보고서 양식(CRF)을 사용하여 수집됩니다. (부록 1 참조)

   포함 기준:

   • 상체 정맥에 CVC가 있는 성인 환자:
   • 내경정맥(오른쪽/왼쪽)
   • 쇄골하 정맥(오른쪽/왼쪽)
   • CVC 위치 확인을 위한 CXR 완료

   제외 기준:

   • 환자 또는 개인 피의자 거부
   • CVC가 상체 정맥에 있지 않음
   • RA의 늑골 아래 보기를 얻을 수 없음
   • CVC의 원위 내강에서 혈액을 흡인할 수 없음
5. 통계 및 데이터 분석:

통계학자 Mr. Paul Bassett가 데이터 분석을 수행할 것입니다. 선형 회귀를 사용하여 CXR 측정 변수가 T2T 측정 변수와 연결되어 있는지 여부를 감지합니다. 강한 상관 관계가 발견되면 관계를 설명하고 T2T 측정에서 CXR 측정 값을 예측하는 데 사용할 수 있는 방정식을 찾습니다.

0.6 이상의 상관관계를 탐지하려면 5% 유의 수준과 90% 검정력으로 25개의 표본 크기가 필요합니다.