Évaluation de la validité de l'utilisation de l'écho « T2T » du temps jusqu'à la turbulence en mode M pour confirmer la position de la pointe du CVC

1. Fond:

   Le cathéter veineux central (CVC) est un outil essentiel dans l'unité de soins intensifs. Il est utilisé pour fournir des médicaments, une nutrition liquidienne et évaluer la pression veineuse centrale. Les sites d'insertion courants sont la veine jugulaire interne et la veine sous-clavière. Il est obligatoire de confirmer le positionnement correct du CVC dans la veine cave supérieure (SVC) au niveau ou avant la jonction avec l'oreillette droite avant utilisation. Le cathéter mal positionné peut entraîner des complications importantes, notamment des arythmies et un hémothorax. La méthode la plus couramment utilisée pour confirmer le bon positionnement de l'extrémité du CVC est la radiographie pulmonaire (CXR). L'utilisation fréquente de la radiographie thoracique en soins intensifs entraîne une exposition répétée aux rayonnements et a des implications sur l'utilisation des ressources et les coûts. Il y a eu plusieurs tentatives pour développer de nouvelles méthodes pour remplacer le CXR pour la confirmation de la position de la pointe du CVC sans augmenter le risque de rayonnement du patient.

   L'utilisation de l'échographie (US) est devenue une pratique courante pour guider l'insertion du CVC. Il est bien établi que l'utilisation des ultrasons pour aider à l'insertion du cathéter veineux central réduit l'incidence des complications (1). Cependant, l'échographie n'est actuellement pas utilisée en routine pour confirmer la position correcte de la pointe du CVC.

   La position correcte de la pointe du CVC est largement acceptée comme étant au niveau ou légèrement au-dessus de la jonction SVC avec l'oreillette droite. Le CXR est l'outil de référence pour évaluer la position correcte de la pointe et est systématiquement demandé après l'insertion d'un CVC dans les veines du haut du corps. Plusieurs études de recherche ont utilisé diverses approches américaines pour détecter le positionnement du CVC après le placement du CVC sous-clavier (SC) et jugulaire interne (IJ). placement dans une veine IJ ou SC (2) (3) (4). D'autres ont indirectement identifié l'insertion veineuse et l'emplacement de l'extrémité distale du CVC près de l'oreillette droite par l'entrée rapide d'un flux turbulent dans l'oreillette droite après une solution saline agitée ou un rinçage salin rapide de l'orifice distal du CVC. Une turbulence retardée et faible suggère un placement veineux aberrant alors que l'absence totale de turbulence est préoccupante pour le placement artériel du CVC (1) (5-11). Les études précédentes utilisaient une vue sous-sternale 2D pour détecter la turbulence dans l'oreillette droite. La mesure du temps n'a pas été activée et désactivée sur la machine, ce qui rend difficile la révision ou l'enregistrement. Un grand avantage de l'échocardiographie en mode M est sa résolution temporelle élevée qui permet une mesure simple et précise du temps et de la distance de tout mouvement de structure.(14). Nous utilisons le M-Mode pour mesurer un changement temporel, ce qui en fait une mesure plus précise. L'heure de déclenchement et le point final, c'est-à-dire la turbulence, peuvent être enregistrés, examinés et audités.

2. Raison d'être de l'étude :

   Afin de minimiser le risque d'exposition aux rayonnements et de réduire l'utilisation des ressources, nous avons envisagé l'utilisation de l'échographie pour confirmer la position de la pointe du CVC. Nous évaluerons l'utilisation du M-Mode d'une nouvelle manière, appelée Time to Turbulence (T2T), pour déterminer la proximité de la pointe du CVC avec l'oreillette droite.

   Cette nouvelle méthode a le potentiel de détecter avec précision la position de la pointe du CVC et peut éliminer l'exigence de CXR après l'insertion du CVC si elle est associée à une échographie thoracique pour exclure un pneumothorax. Cela présente l'avantage potentiel pour les patients d'une exposition réduite aux rayonnements, d'une confirmation plus rapide de la position de la ligne avec un temps d'attente réduit pour le début du traitement, d'une moindre nécessité de mouvement du patient pour obtenir le CXR et d'une réduction des coûts et de l'utilisation des ressources dans les services de radiologie.

3. Résultat de l'étude

   A. Résultat principal :

   - Corrélation entre le T2T et la distance entre la pointe du CVC et l'oreillette droite (RA)

   B. Résultat secondaire :

   • Effet de la taille et du poids sur la validité de la valeur T2T
   • Effet du support inotrope sur la validité de la valeur T2T
   • Valeur limite de la plage T2T pour confirmer la position de la pointe du CVC dans la population à l'étude avec une analyse de sous-groupe pour les paramètres cardiovasculaires et le support inotrope

4. Étudier le design:

   Il s'agit d'un essai clinique prospectif non contrôlé. Les patients seront recrutés à l'hôpital du district de South Tyneside. Les données de l'étude seront recueillies par l'équipe de recherche et analysées par les chercheurs principaux.

   Pour cette étude, nous recruterons 25 patients sur la base de la puissance de calcul de l'étude - comme mentionné dans la section statistiques. Tous les patients qui ont un CVC du haut du corps inséré et une CXR effectuée dans le cadre de leurs soins de routine seront éligibles pour être inscrits. Tous les participants potentiels recevront ou recevront une notice d'information destinée aux patients concernant l'étude. Ils seront approchés par un membre de l'équipe de recherche et auront l'occasion de discuter de l'étude. S'ils sont disposés à poursuivre l'étude, ils rempliront des formulaires de consentement écrits et des données de base seront recueillies. Les données seront rassemblées et analysées par l'équipe de recherche. Pour les patients qui n'ont pas la capacité, le consentement sera discuté avec un Consulté personnel (généralement leur plus proche parent) et, en cas d'accord, le patient sera inscrit à l'étude. Une fois que le patient a retrouvé sa capacité, le consentement sera obtenu du patient. Le patient aura le droit de se retirer rétrospectivement de l'étude et toutes les données rassemblées seront supprimées de l'étude.

   Les patients, qui ont un CVC en place et une CXR effectuée pour confirmer la position, seront scannés à l'aide du M-Mode T2T. Le temps et la distance de la pointe CVC à la carène - évalués par CXR - seront tracés sur une courbe pour examiner la corrélation entre eux.

   Variable 1 : Niveau décisif de pointe CVC sur CXR :

   Nous avons utilisé le niveau de la carène comme marqueur de distance de la pointe CVL. (12)(13) Utilisation de l'outil de mesure d'écran PAXIS. Le CXR effectué après l'insertion du CVC s'affichera à l'écran. Une ligne horizontale au niveau de la carène est tracée. Une ligne perpendiculaire de la pointe du CVC à la ligne horizontale du niveau de la Carina est tracée et mesurée. Cette mesure est (mesure CXR). Si la pointe du CVC est au-dessus de la carène, la mesure est en valeur positive, et si la pointe du CVC est en dessous de la carène, la mesure est en valeur négative. La mesure sera en millimètres.

   Variable 2 : Méthode T2T mode M :

   À l'aide d'une sonde curviligne de 5 MHz, la vue sous-costale de l'oreillette droite (RA) est obtenue. La ligne M-Mode est alignée au centre de RA. En mode M, lorsque la ligne de balayage bascule de l'extrémité de l'écran au début du nouvel écran, un bolus de 3 ml de solution saline est injecté dans le port proximal du CVC. Le balayage est mis en pause une fois que la turbulence apparaît sur le moniteur dans la zone RA. Le temps entre le début de l'écran - l'injection - et l'apparition de la turbulence est le "Time-To-Turbulence" (T2T). Cela sera enregistré en quelques secondes.

   Nous avons décidé d'utiliser le port proximal - au lieu du port distal qui peut sembler plus pertinent - car, de cette manière, nous pouvons détecter la corrélation malgré la position de la pointe avant , à , ou au-delà de l'oreillette droite. Alors que si on utilisait la pointe distale, le T2T sera indifférent si la pointe est avant ou après l'AD.

   Données à collecter :

   A. Données recueillies avant l'étude :

   • Âge
   • Sexe
   • Masse
   • Hauteur
   • Site du CVC
   • CXR est-il fait pour confirmer la position ?

   B. Données à collecter au cours de l'étude :

   • (Mesure CXR) Pointe CVC au niveau de la carène
   • (mesure en mode M) T2T (3 mesures)
   • rythme et rythme cardiaque
   • pression artérielle
   • utilisation et dose d'inotrope Les données seront recueillies à l'aide d'un formulaire d'observation (CRF) dédié. (Voir annexe 1)

   Critère d'intégration:

   • Patients adultes atteints de CVC dans les veines du haut du corps :
   • Veine jugulaire interne (droite/gauche)
   • Veine sous-clavière (droite/gauche)
   • CXR terminé pour confirmer la position du CVC

   Critère d'exclusion:

   • Refus du patient ou personnel du consultant
   • CVC pas dans la veine supérieure du corps
   • Incapacité à obtenir une vue sous-costale de la PR
   • Incapacité à aspirer le sang de la lumière distale du CVC
5. Statistiques et analyse de données :

Le statisticien M. Paul Bassett fera notre analyse des données. Nous utiliserons la régression linéaire pour détecter si la variable de mesure CXR est associée à la variable de mesure T2T. Si une forte corrélation est trouvée, nous trouverons une équation qui décrit la relation et peut être utilisée pour prédire la valeur de mesure CXR à partir de la mesure T2T.

Pour détecter une corrélation de 0,6 ou plus, avec un niveau de signification de 5 % et une puissance de 90 %, il faudrait un échantillon de 25 personnes.