Az M-mód turbulenciáig eltelt idő érvényességének értékelése "T2T" Echo Használja a CVC csúcs helyzetének megerősítésére

1. Háttér:

   A központi vénás katéter (CVC) létfontosságú eszköz az intenzív osztályon. Gyógyszerek biztosítására, folyadéktáplálkozásra és a központi vénás nyomás mérésére használják. A beillesztés gyakori helyei a belső jugularis és subclavia véna. Használat előtt kötelező megerősíteni a CVC helyes elhelyezkedését a vena cava superiorban (SVC) a jobb pitvarral való találkozásnál vagy azt megelőzően. A helytelenül elhelyezett katéter jelentős szövődményekhez vezethet, beleértve a szívritmuszavarokat és a haemothoraxot. A CVC csúcs helyes pozicionálásának ellenőrzésére használt leggyakoribb módszer a mellkasröntgen (CXR). A CXR gyakori használata intenzív terápiában ismétlődő sugárterheléshez vezet, és kihat az erőforrások felhasználására és a költségekre. Többször is próbálkoztak új módszerek kifejlesztésével a CXR helyettesítésére a CVC csúcs helyzetének megerősítésére anélkül, hogy növelné a betegek sugárzási kockázatát.

   Az ultrahang (US) használata rutin gyakorlattá vált a CVC behelyezésének irányítására. Jól bebizonyosodott, hogy az ultrahang segítségével a központi vénás katéter behelyezése csökkenti a szövődmények előfordulását (1). Az ultrahangot azonban jelenleg nem használják rutinszerűen a CVC csúcs helyes helyzetének ellenőrzésére.

   A CVC csúcsának helyes pozíciója széles körben elfogadott, hogy az SVC és a jobb pitvar csatlakozásánál vagy valamivel felette található. A CXR az arany standard eszköz a hegy helyes helyzetének meghatározásához, és rutinszerűen kérik a felsőtest vénákba történő CVC behelyezése után. Számos kutatás különböző US-megközelítéseket alkalmazott a CVC pozicionálásának kimutatására a kulcscsont alatti (SC) és a belső juguláris (IJ) CVC elhelyezése után. Egyes tanulmányok a distalis CVC csúcsának a jobb pitvar közelében vagy azon belül, illetve az aberránsban történő közvetlen US azonosítására összpontosítottak. IJ vagy SC vénába történő elhelyezés (2) (3) (4). Mások indirekt módon azonosították a vénás behelyezést és a CVC-csúcs disztális elhelyezkedését a jobb pitvar közelében a turbulens áramlás gyors belépésével a jobb pitvarba a disztális CVC-port felkavart sóoldata vagy gyors sóoldat-öblítése után. A késleltetett és gyenge turbulencia rendellenes vénás elhelyezésre utal, míg a turbulencia teljes hiánya az artériás CVC elhelyezésére vonatkozik (1) (5-11). A korábbi vizsgálatok 2D szubszternális képet használtak a jobb pitvar turbulenciájának kimutatására. Az időmérés nem volt bekapcsolva és kikapcsolva a gépen, ami megnehezíti az áttekintést vagy a rögzítést. Az M-módú echokardiográfia nagy előnye a nagy időbeli felbontás, amely lehetővé teszi bármely szerkezeti mozgás idejének és távolságának egyszerű és pontos mérését (14). Az M-Mode-ot használjuk az időbeli változás mérésére, ami pontosabb mérést tesz lehetővé. A kioldási idő és a végpont, azaz a turbulencia rögzíthető, felülvizsgálható és auditálható.

2. A tanulmány indoklása:

   A sugárterhelés kockázatának minimalizálása és az erőforrás-felhasználás csökkentése érdekében fontolóra vettük az ultrahang használatát a CVC csúcs helyzetének megerősítésére. Újszerű módon értékeljük az M-Mode használatát, nevezzük Time to Turbulence (T2T) néven, hogy meghatározzuk a CVC csúcsának a jobb pitvarhoz való közelségét.

   Ez az új módszer lehetővé teszi a CVC csúcs helyzetének pontos kimutatását, és megszüntetheti a CXR szükségességét a CVC behelyezése után, ha mellkasi ultrahanggal párosul a pneumothorax kizárása érdekében. Ennek potenciális előnye a betegek számára a csökkent sugárterhelés, a vonal pozíciójának gyorsabb megerősítése a gyógyszeres kezelés megkezdéséhez szükséges rövidebb várakozási idővel, a CXR megszerzéséhez szükséges kevesebb betegmozgás, valamint a radiológiai szolgáltatások költségeinek és erőforrásainak csökkentése.

3. Tanulmányi eredmény

   A. Elsődleges eredmény:

   - Korreláció a T2T és a CVC csúcsa jobb pitvartól való távolsága között (RA)

   B. Másodlagos eredmény:

   • Magasság és súly hatása a T2T érték érvényességére
   • Az inotróp támogatás hatása a T2T érték érvényességére
   • Cut-off T2T tartomány érték a CVC csúcs pozíciójának megerősítésére a vizsgálati populációban a kardiovaszkuláris paraméterek alcsoport-analízisével és az inotróp támogatással

4. Dizájnt tanulni:

   Ez egy prospektív, ellenőrizetlen klinikai vizsgálat. A betegeket a South Tyneside kerületi kórházból veszik fel. A vizsgálati adatokat a kutatócsoport gyűjti össze, és a vezető kutatók elemzik.

   Ehhez a vizsgálathoz 25 beteget veszünk fel a vizsgálati számítások ereje alapján - amint azt a statisztikai részben említettük. Minden olyan beteg beiratkozhat, akinek a felsőtest CVC-jét behelyezték, és a CXR-t rutinkezelése részeként elvégezték. Minden potenciális résztvevő betegtájékoztatót küld vagy kap a vizsgálatról. A kutatócsoport egyik tagja megkeresi őket, és lehetőséget kapnak a tanulmány megvitatására. Ha hajlandóak folytatni a vizsgálatot, kitöltik az írásos beleegyezési űrlapokat, és összegyűjtik az alapadatokat. Az adatokat a kutatócsoport fogja össze és elemzi. Azok a betegek, akiknek nincs kapacitásuk, a beleegyezésüket egy személyes konzultánssal (általában legközelebbi hozzátartozójával) megvitatják, és ha beleegyezik, a pácienst bevonják a vizsgálatba. Amint a beteg visszanyeri képességét, a beteg beleegyezését kell kérni. A páciensnek jogában áll visszamenőleg kilépni a vizsgálatból, és minden összevont adatot eltávolítanak a vizsgálatból.

   Azokat a betegeket, akiknél a CVC a helyén van, és CXR-t végeztek a helyzet megerősítésére, az M-Mode T2T segítségével szkenneljük. Az idő és a CVC csúcs távolsága a carinától - CXR-rel értékelve - egy görbén lesz ábrázolva, hogy megvizsgálja az egymással való összefüggést.

   1. változó: A CVC csúcs szintjének meghatározása CXR-en:

   A carina szintet használtuk a CVL csúcstól való távolság jelzőjeként. (12)(13) A PAXIS képernyőmérő eszköz használata. A CVC beillesztése után elvégzett CXR megjelenik a képernyőn. Vízszintes vonalat húzunk a karina szintjén. A CVC csúcsától a Carina vízszintes vonaláig merőleges vonalat húzunk és mérünk. Ez a mérés (CXR mérés). Ha a CVC csúcs a Carina felett van, akkor a mérés pozitív, ha a CVC csúcs a karina alatt van, akkor a mérés negatív. A mérés milliméterben lesz megadva.

   2. változó: T2T M-mód módszer:

   Az 5 MHz-es görbe vonalú szondával a jobb pitvar (RA) borda alatti képét kapjuk. Az M-Mode vonala az RA közepén helyezkedik el. M-módban, amikor a letapogatási vonal a képernyő túlsó végétől az új képernyő elejéig fordul, 3 ml-es sóoldat bolus-t fecskendeznek be a CVC proximális portjába. A pásztázás szünetel, ha a turbulencia megjelenik a monitoron az RA területen. A képernyő kezdetétől - az injekciótól - a turbulencia megjelenéséig eltelt idő a "Time-To-Turbulence" (T2T). Ez másodperceken belül rögzítésre kerül.

   Azért döntöttünk úgy, hogy a proximális portot használjuk - az esetleg relevánsabbnak tűnő disztális port helyett -, mert így annak ellenére is kimutatható a korreláció, hogy a csúcs pozíciója a jobb pitvar előtt, -on vagy azon túl van. Míg ha a disztális hegyet használjuk, a T2T közömbös lesz, hogy a csúcs az RA előtt vagy után van.

   Gyűjtendő adatok:

   A. A vizsgálat előtt gyűjtött adatok:

   • Kor
   • Szex
   • Súly
   • Magasság
   • A CVC helye
   • CXR történik a helyzet megerősítésére?

   B. A vizsgálat során gyűjtendő adatok:

   • (CXR mérés) CVC Tipp a carina szintre
   • (M-módú mérés) T2T (3 mérés)
   • szívritmus és ritmus
   • vérnyomás
   • inotróp használata és dózisa Az adatokat egy erre a célra szolgáló esetjelentési űrlap (CRF) segítségével gyűjtik össze. (Lásd 1. melléklet)

   Bevételi kritériumok:

   • Felnőtt betegek CVC-vel a felsőtest vénáiban:
   • Belső jugularis véna (jobbra/balra)
   • Szubklavia véna (jobbra/balra)
   • A CXR befejeződött a CVC pozíció megerősítéséhez

   Kizárási kritériumok:

   • Beteg vagy személyes konzultáns elutasítása
   • A CVC nem a felsőtest vénájában található
   • Képtelenség a borda alatti képet kapni az RA-ról
   • Képtelenség vért szívni a CVC disztális lumenéből
5. Statisztika és adatelemzés:

Paul Bassett statisztikus fogja elvégezni az adatelemzésünket. Lineáris regressziót fogunk használni annak megállapítására, hogy a CXR mérési változó társítva van-e a T2T mérési változóhoz. Ha erős korrelációt találunk, találunk egy egyenletet, amely leírja az összefüggést, és felhasználható a CXR mérési érték előrejelzésére a T2T mérésből.

A 0,6-os vagy nagyobb korreláció kimutatásához 5%-os szignifikanciaszinttel és 90%-os teljesítménnyel 25-ös mintaméretre van szükség.