Avaliação da validade do uso do eco "T2T" do tempo até a turbulência do modo M para confirmar a posição da ponta do CVC

1. Fundo:

   O cateter venoso central (CVC) é uma ferramenta vital na unidade de terapia intensiva. É usado para fornecer medicamentos, nutrição de fluidos e avaliar a pressão venosa central. Os locais comuns de inserção são a veia jugular interna e a veia subclávia. É obrigatório confirmar o posicionamento correto do CVC na veia cava superior (SVC) na ou antes da junção com o átrio direito antes do uso. O cateter posicionado incorretamente pode levar a complicações significativas, incluindo arritmias e hemotórax. O método mais comum usado para confirmar o posicionamento correto da ponta do CVC é a radiografia de tórax (CXR). O uso frequente de RX em terapia intensiva leva à exposição repetida à radiação e tem implicações no uso de recursos e custo. Houve várias tentativas de desenvolver novos métodos para substituir o CXR para confirmação da posição da ponta do CVC sem aumentar o risco de radiação para o paciente.

   O uso do ultrassom (US) tornou-se prática rotineira para guiar a inserção do CVC. Está bem estabelecido que o uso de ultrassom para auxiliar na inserção do cateter venoso central reduz a incidência de complicações (1). No entanto, o ultrassom atualmente não é usado rotineiramente para confirmar a posição correta da ponta do CVC.

   A posição correta para a ponta do CVC é amplamente aceita como sendo na junção do SVC com o átrio direito ou ligeiramente acima. A RX é a ferramenta padrão-ouro para avaliar a posição correta da ponta e é solicitada rotineiramente após a inserção do CVC nas veias da parte superior do corpo. Vários estudos de pesquisa usaram abordagens variadas de US para detectar o posicionamento do CVC após a colocação do CVC na subclávia (SC) e na jugular interna (IJ). colocação dentro de uma veia IJ ou SC (2) (3) (4). Outros identificaram indiretamente a inserção venosa e a localização da ponta distal do CVC perto do átrio direito pela entrada rápida de fluxo turbulento no átrio direito após solução salina agitada ou descarga salina rápida da porta distal do CVC. Turbulência fraca e tardia sugere posicionamento venoso aberrante, enquanto a ausência total de turbulência é preocupante para posicionamento de CVC arterial (1) (5-11). Os estudos anteriores usaram uma visão 2D subesternal para detectar a turbulência no átrio direito. A medição do tempo não tinha definido On e Set Off na máquina, o que dificulta a revisão ou o registro. Uma grande vantagem da ecocardiografia modo M é sua alta resolução temporal, que permite a medição simples e precisa do tempo e da distância de qualquer movimento da estrutura.(14). Estamos usando o Modo M para medir uma mudança temporal, o que a torna uma medição mais precisa. O tempo de disparo e o ponto final, ou seja, a turbulência, podem ser registrados, revisados ​​e auditados.

2. Justificativa do estudo:

   A fim de minimizar o risco de exposição à radiação e reduzir o uso de recursos, consideramos o uso de ultrassom para confirmar a posição da ponta do CVC. Avaliaremos o uso do M-Mode de uma forma inédita, que chamamos de Time to Turbulence (T2T), para determinar a proximidade da ponta do CVC ao átrio direito.

   Este novo método tem o potencial de detectar com precisão a posição da ponta do CVC e pode eliminar a necessidade de RX após a inserção do CVC se combinado com ultrassom de tórax para excluir pneumotórax. Isso tem o benefício potencial para os pacientes de menor exposição à radiação, confirmação mais rápida da posição da linha com redução do tempo de espera para início da medicação, menor necessidade de movimentação do paciente para obter a radiografia e redução do custo e uso de recursos nos serviços de radiologia.

3. resultado do estudo

   A. Resultado primário:

   - Correlação entre T2T e distância da ponta do CVC ao átrio direito (AD)

   B. Resultado secundário:

   • Efeito da Altura e Peso na validade do valor T2T
   • Efeito do suporte inotrópico na validade do valor T2T
   • Valor de corte do intervalo T2T para confirmar a posição da ponta do CVC na população de estudo com análise de subgrupo para parâmetros cardiovasculares e suporte inotrópico

4. Design de estudo:

   Este é um ensaio clínico prospectivo não controlado. Os pacientes serão recrutados no South Tyneside District Hospital. Os dados do estudo serão coletados pela equipe de pesquisa e analisados ​​pelos investigadores principais.

   Para este estudo, recrutaremos 25 pacientes com base no cálculo do poder do estudo - conforme mencionado na seção de estatísticas. Todos os pacientes que tiverem um CVC da parte superior do corpo inserido e uma RX concluída como parte de seus cuidados de rotina serão elegíveis para inscrição. Todos os participantes em potencial receberão ou receberão um folheto informativo sobre o estudo. Eles serão abordados por um membro da equipe de pesquisa e terão a oportunidade de discutir o estudo. Se eles estiverem dispostos a prosseguir com o estudo, eles preencherão formulários de consentimento por escrito e os dados iniciais serão coletados. Os dados serão coletados e analisados ​​pela equipe de pesquisa. Para pacientes que não têm capacidade, o consentimento será discutido com um consultor pessoal (geralmente seu parente mais próximo) e, se concordar, o paciente será incluído no estudo. Uma vez que o paciente recupere a capacidade, o consentimento será obtido do paciente. O paciente terá o direito de retirar-se retrospectivamente do estudo e todos os dados coletados serão removidos do estudo.

   Os pacientes com CVC instalado e RX feito para confirmar a posição serão escaneados usando o M-Mode T2T. O tempo e a distância da ponta do CVC até a carina - avaliados por CXR - serão plotados em uma curva para analisar a correlação entre eles.

   Variável 1: Decidindo o nível da ponta do CVC na RX:

   Usamos o nível da carina como marcador de distância da ponta do CVL. (12)(13) Usando a ferramenta de medição de tela PAXIS. A RX que foi feita após a inserção do CVC será exibida na tela. Traça-se uma linha horizontal ao nível da carina. Uma linha perpendicular da ponta do CVC à linha horizontal do nível da Carina é traçada e medida. Esta medição é (medição CXR). Se a ponta do CVC estiver acima da Carina a medição está em valor positivo, e se a ponta do CVC estiver abaixo da carina a medição está em valor negativo. A medida será em milímetros.

   Variável 2: Método do modo M T2T:

   Usando uma sonda curvilínea de 5 MHz, obtém-se a visão subcostal do átrio direito (AD). A linha do modo M está alinhada no centro de RA. No modo M, quando a linha de varredura muda da extremidade da tela para o início da nova tela, um bolus de 3 ml de solução salina é injetado na porta proximal do CVC. A varredura é pausada quando a turbulência aparece no monitor na área RA. O tempo desde o início da tela - a injeção - até o aparecimento da turbulência é o "Time-To-Turbulence" (T2T). Isso será gravado em segundos.

   Decidimos usar a porta proximal - em vez da porta distal que pode parecer mais relevante - porque, dessa forma, podemos detectar a correlação, apesar da posição da ponta estar antes, em ou além do átrio direito. Enquanto que se usarmos a ponta distal, o T2T será indiferente se a ponta estiver antes ou depois da AR.

   Dados a recolher:

   A. Dados coletados antes do estudo:

   • Era
   • Sexo
   • Peso
   • Altura
   • Site do CVC
   • é feito CXR para confirmar a posição?

   B. Dados a serem coletados durante o estudo:

   • (Medição CXR) Ponta CVC ao nível da carina
   • (medição em modo M) T2T (3 medições)
   • ritmo e frequência cardíaca
   • pressão arterial
   • uso e dose de inotrópicos Os dados serão coletados usando um formulário de relatório de caso (CRF) dedicado. (Ver apêndice 1)

   Critério de inclusão:

   • Pacientes adultos com CVC nas veias da parte superior do corpo:
   • Veia jugular interna (direita/esquerda)
   • Veia subclávia (direita/esquerda)
   • CXR concluído para confirmar a posição do CVC

   Critério de exclusão:

   • Recusa do paciente ou consultor pessoal
   • CVC não está na veia superior do corpo
   • Incapacidade de obter visão subcostal da AR
   • Incapacidade de aspirar sangue do lúmen distal do CVC
5. Estatísticas e análise de dados:

O estatístico Sr. Paul Bassett fará nossa análise de dados. Usaremos a regressão linear para detectar se a variável de medição CXR está associada à variável de medição T2T. Se for encontrada uma correlação forte, encontraremos uma equação que descreve a relação e pode ser usada para prever o valor da medição CXR a partir da medição T2T.

Para detectar correlação de 0,6 ou superior, com nível de significância de 5% e poder de 90%, seria necessário um tamanho de amostra de 25.