Оценка достоверности времени до турбулентности М-режима "T2T" Echo Использование для подтверждения положения наконечника CVC

1. Задний план:

   Центральный венозный катетер (ЦВК) является жизненно важным инструментом в отделении интенсивной терапии. Он используется для обеспечения лекарствами, жидкостями питания и оценки центрального венозного давления. Наиболее распространенными местами прикрепления являются внутренняя яремная и подключичная вены. Перед использованием необходимо подтвердить правильное расположение ЦВК в верхней полой вене (ВПВ) в месте соединения с правым предсердием или перед ним. Неправильно установленный катетер может привести к серьезным осложнениям, включая аритмии и гемоторакс. Наиболее распространенным методом, используемым для подтверждения правильного положения наконечника ЦВК, является рентген грудной клетки (РГК). Частое использование CXR в интенсивной терапии приводит к повторному облучению и имеет последствия для использования ресурсов и затрат. Было предпринято множество попыток разработать новые методы замены CXR для подтверждения положения кончика CVC без увеличения риска облучения пациента.

   Использование ультразвука (УЗИ) стало обычной практикой для контроля введения ЦВК. Хорошо известно, что использование ультразвука для помощи при установке центрального венозного катетера снижает частоту осложнений (1). Однако в настоящее время ультразвук обычно не используется для подтверждения правильного положения кончика ЦВК.

   Общепризнанно, что правильное положение наконечника ЦВК должно быть на уровне или чуть выше соединения ВПВ с правым предсердием. Рентгеновская рентгенограмма является золотым стандартом для оценки правильного положения наконечника и обычно требуется после введения ЦВК в вены верхней части тела. В нескольких исследованиях использовались различные УЗ-подходы для определения положения ЦВК после подключичной (SC) и внутренней яремной (IJ) установки ЦВК. размещение в вене IJ или SC (2) (3) (4). Другие косвенно идентифицировали венозное прикрепление и расположение дистального конца ЦВК рядом с правым предсердием по быстрому входу турбулентного потока в правое предсердие после перемешивания физиологического раствора или быстрого промывания солевым раствором дистального порта ЦВК. Отсроченная и слабая турбулентность свидетельствует об аберрантном венозном расположении, в то время как полное отсутствие турбулентности относится к артериальному ЦВК (1) (5-11). В предыдущих исследованиях для обнаружения турбулентности в правом предсердии использовалась двухмерная проекция за грудиной. Измерение времени не было включено и выключено на машине, что затрудняет просмотр или запись. Большим преимуществом эхокардиографии в М-режиме является ее высокое временное разрешение, которое позволяет просто и точно измерять время и расстояние движения любой структуры (14). Мы используем М-режим для измерения временных изменений, что делает его более точным измерением. Время срабатывания и конечная точка, то есть турбулентность, могут быть записаны, просмотрены и проверены.

2. Обоснование исследования:

   Чтобы свести к минимуму риск радиационного облучения и сократить использование ресурсов, мы рассмотрели возможность использования ультразвука для подтверждения положения кончика ЦВК. Мы оценим использование М-режима новым способом, который мы назвали Время до турбулентности (T2T), чтобы определить близость кончика ЦВК к правому предсердию.

   Этот новый метод имеет потенциал для точного определения положения кончика ЦВК и может устранить необходимость проведения рентгенографии после введения ЦВК, если он сочетается с УЗИ органов грудной клетки для исключения пневмоторакса. Это имеет потенциальное преимущество для пациентов в виде снижения радиационного облучения, более быстрого подтверждения положения в очереди с сокращением времени ожидания до начала лечения, меньшей потребностью пациента в перемещении для получения рентгенограммы и снижения затрат и использования ресурсов в радиологических службах.

3. Результат исследования

   А. Первичный результат:

   - Корреляция между T2T и расстоянием кончика CVC до правого предсердия (RA)

   Б. Вторичный результат:

   • Влияние роста и веса на достоверность значения T2T
   • Влияние инотропной поддержки на достоверность значения T2T
   • Предельное значение диапазона T2T для подтверждения положения наконечника CVC в исследуемой популяции с анализом подгрупп для сердечно-сосудистых параметров и инотропной поддержки

4. Дизайн исследования:

   Это проспективное неконтролируемое клиническое исследование. Пациенты будут набраны из районной больницы Южного Тайнсайда. Данные исследования будут собираться исследовательской группой и анализироваться главными исследователями.

   Для этого исследования мы наберем 25 пациентов на основе расчетов исследования, как указано в разделе статистики. Все пациенты, у которых установлена ​​ЦВК верхней части тела и выполнено рентгенологическое исследование в рамках планового лечения, будут иметь право на участие. Всем потенциальным участникам будет отправлена ​​или предоставлена ​​информационная листовка для пациентов об исследовании. К ним свяжется член исследовательской группы, и им будет предоставлена ​​возможность обсудить исследование. Если они захотят продолжить исследование, они заполнят письменные формы согласия, и будут собраны исходные данные. Данные будут собраны и проанализированы исследовательской группой. Для пациентов, которым не хватает дееспособности, согласие будет обсуждаться с личным Консультантом (обычно их ближайшим родственником), и, если это будет согласовано, пациент будет включен в исследование. Как только пациент восстановит дееспособность, от него будет получено согласие. Пациент будет иметь право ретроспективно выйти из исследования, и все сопоставленные данные будут удалены из исследования.

   Пациенты, у которых установлена ​​ЦВК и выполнена рентгенограмма для подтверждения положения, будут сканироваться в M-режиме T2T. Время и расстояние от кончика CVC до киля, оцененные с помощью CXR, будут нанесены на кривую для проверки корреляции друг с другом.

   Переменная 1: Решающий уровень наконечника CVC на CXR:

   Мы использовали уровень киля в качестве маркера расстояния от кончика CVL. (12)(13) Использование инструмента измерения экрана PAXIS. Рентгенограмма, выполненная после введения CVC, будет отображаться на экране. На уровне киля проводится горизонтальная линия. Проводят и измеряют перпендикулярную линию от кончика ЦВК к горизонтальной линии уровня киля. Это измерение (измерение CXR). Если кончик ЦВК находится выше киля, измерение имеет положительное значение, а если кончик ЦВК находится ниже киля, измерение имеет отрицательное значение. Измерение будет в миллиметрах.

   Переменная 2: Метод М-режима T2T:

   С помощью криволинейного датчика 5 МГц получают субреберную проекцию правого предсердия (ПП). Линия М-режима выровнена по центру прямой оси. В M-режиме, когда линия сканирования перемещается с дальнего конца экрана на начало нового экрана, в проксимальный порт ЦВК вводится болюс 3 мл физиологического раствора. Сканирование приостанавливается, как только на мониторе появляется турбулентность в области прямого восхождения. Время от начала экрана - впрыска - до появления турбулентности называется «время до турбулентности» (T2T). Это будет записано в секундах.

   Мы решили использовать проксимальный порт — вместо дистального порта, который может показаться более подходящим, — потому что таким образом мы можем обнаружить корреляцию, несмотря на то, что положение наконечника находится перед, на или за пределами правого предсердия. В то время как, если бы мы использовали дистальный наконечник, T2T будет безразлично, находится ли наконечник до или после RA.

   Данные, которые необходимо собрать:

   A. Данные, собранные до исследования:

   • Возраст
   • Секс
   • Масса
   • Высота
   • Сайт ЦВК
   • делается ли CXR для подтверждения местоположения?

   B. Данные для сбора в ходе исследования:

   • (измерение CXR) От кончика CVC до уровня киля
   • (измерение в М-режиме) T2T (3 измерения)
   • сердечный ритм и частота
   • артериальное давление
   • использование инотропных препаратов и дозы. Данные будут собираться с использованием специальной формы отчета о случаях (CRF). (см. приложение 1)

   Критерии включения:

   • Взрослые пациенты с ЦВК в венах верхней части тела:
   • Внутренняя яремная вена (правая/левая)
   • Подключичная вена (правая/левая)
   • CXR завершен для подтверждения положения CVC

   Критерий исключения:

   • Отказ пациента или личного Консультанта
   • ЦВК не в верхней вене тела
   • Невозможность получить подреберную проекцию RA
   • Невозможность аспирации крови из дистального просвета ЦВК
5. Статистика и анализ данных:

Статистик г-н Пол Бассет проведет анализ данных. Мы будем использовать линейную регрессию, чтобы определить, связана ли переменная измерения CXR с переменной измерения T2T. Если будет обнаружена сильная корреляция, мы найдем уравнение, которое описывает взаимосвязь и может быть использовано для прогнозирования значения измерения CXR на основе измерения T2T.

Для обнаружения корреляции 0,6 или выше с уровнем значимости 5% и мощностью 90% потребуется размер выборки 25.