Evaluación de la validez del uso del eco "T2T" del tiempo hasta la turbulencia en modo M para confirmar la posición de la punta del CVC

1. Fondo:

   El catéter venoso central (CVC) es una herramienta vital en la unidad de cuidados intensivos. Se utiliza para proporcionar medicamentos, nutrición de líquidos y evaluar la presión venosa central. Los sitios comunes de inserción son la vena yugular interna y la subclavia. Es obligatorio confirmar la posición correcta del CVC en la vena cava superior (VCS) en la unión con la aurícula derecha o antes antes de su uso. El catéter colocado incorrectamente puede provocar complicaciones importantes, como arritmias y hemotórax. El método más común utilizado para confirmar la posición correcta de la punta del CVC es la radiografía de tórax (CXR). El uso frecuente de CXR en cuidados intensivos conduce a una exposición repetida a la radiación y tiene implicaciones para el uso de recursos y costos. Ha habido múltiples intentos de desarrollar nuevos métodos para reemplazar el CXR para confirmar la posición de la punta del CVC sin aumentar el riesgo de radiación del paciente.

   El uso de la ecografía (US) se ha convertido en una práctica habitual para guiar la inserción del CVC. Está bien establecido que el uso de ultrasonido para ayudar en la inserción del catéter venoso central reduce la incidencia de complicaciones (1). Sin embargo, la ecografía no se utiliza actualmente de forma rutinaria para confirmar la posición correcta de la punta del CVC.

   Se acepta ampliamente que la posición correcta de la punta del CVC es en la unión de la SVC con la aurícula derecha o ligeramente por encima de ella. CXR es la herramienta estándar de oro para evaluar la posición correcta de la punta y se solicita de forma rutinaria después de la inserción de CVC en las venas de la parte superior del cuerpo. Varios estudios de investigación han utilizado diversos enfoques ecográficos para detectar la posición del CVC después de la colocación del CVC en la subclavia (SC) y la yugular interna (IJ). colocación dentro de una vena IJ o SC (2) (3) (4). Otros identificaron indirectamente la inserción venosa y la ubicación de la punta del CVC distal cerca de la aurícula derecha por la entrada rápida de flujo turbulento en la aurícula derecha después del lavado con solución salina agitada o solución salina rápida del puerto del CVC distal. Una turbulencia débil y retrasada sugiere una colocación venosa aberrante, mientras que la falta total de turbulencia es preocupante para la colocación de un CVC arterial (1) (5-11). Los estudios anteriores utilizaron una vista retroesternal 2D para detectar la turbulencia en la aurícula derecha. La medición del tiempo no tenía activado y desactivado en la máquina, lo que dificulta su revisión o registro. Una gran ventaja de la ecocardiografía en modo M es su alta resolución temporal que permite una medición simple y precisa del tiempo y la distancia del movimiento de cualquier estructura.(14). Estamos utilizando el modo M para medir un cambio temporal que lo convierte en una medida más precisa. El tiempo de activación y el punto final, es decir, la turbulencia, se pueden registrar, revisar y auditar.

2. Justificación del estudio:

   Para minimizar el riesgo de exposición a la radiación y reducir el uso de recursos, consideramos el uso de ultrasonido para confirmar la posición de la punta del CVC. Evaluaremos el uso del M-Mode de una forma novedosa, al que llamamos Time to Turbulence (T2T), para determinar la proximidad de la punta del CVC a la aurícula derecha.

   Este método novedoso tiene el potencial de detectar con precisión la posición de la punta del CVC y puede eliminar el requisito de una radiografía de tórax después de la inserción del CVC si se combina con una ecografía torácica para excluir el neumotórax. Esto tiene el beneficio potencial para los pacientes de una menor exposición a la radiación, una confirmación más rápida de la posición de la línea con un tiempo de espera reducido para el inicio de la medicación, menos requisitos de movimiento del paciente para obtener la CXR y un costo y uso de recursos reducidos en los servicios de radiología.

3. resultado del estudio

   A. Resultado primario:

   - Correlación entre T2T y la distancia de la punta del CVC a la aurícula derecha (RA)

   B. Resultado secundario:

   • Efecto de la altura y el peso sobre la validez del valor T2T
   • Efecto del soporte inotrópico sobre la validez del valor T2T
   • Valor de rango T2T de corte para confirmar la posición de la punta del CVC en la población de estudio con análisis de subgrupos para parámetros cardiovasculares y apoyo inotrópico

4. Diseño del estudio:

   Este es un ensayo clínico prospectivo no controlado. Los pacientes serán reclutados del South Tyneside District Hospital. Los datos del estudio serán recopilados por el equipo de investigación y analizados por los investigadores principales.

   Para este estudio, reclutaremos a 25 pacientes según el poder del cálculo del estudio, como se menciona en la sección de estadísticas. Todos los pacientes a los que se les inserte un CVC en la parte superior del cuerpo y se complete una CXR como parte de su atención de rutina serán elegibles para inscribirse. Todos los participantes potenciales recibirán o recibirán un folleto de información para el paciente sobre el estudio. Serán abordados por un miembro del equipo de investigación y se les dará la oportunidad de discutir el estudio. Si están dispuestos a continuar con el estudio, completarán formularios de consentimiento por escrito y se recopilarán datos de referencia. Los datos serán recopilados y analizados por el equipo de investigación. Para los pacientes que carecen de capacidad, el consentimiento se discutirá con un Consultado personal (por lo general, su pariente más cercano) y, si se acuerda, se inscribirá al paciente en el estudio. Una vez que el paciente recupere la capacidad, se obtendrá el consentimiento del paciente. El paciente tendrá derecho a retirarse retrospectivamente del estudio y todos los datos recopilados se eliminarán del estudio.

   Los pacientes que tienen un CVC colocado y una radiografía de tórax para confirmar la posición serán escaneados usando M-Mode T2T. El tiempo y la distancia de la punta del CVC a la carina, evaluada por CXR, se trazarán en una curva para revisar la correlación entre sí.

   Variable 1: Nivel decisivo de punta CVC en CXR:

   Usamos el nivel de la carina como marcador de la distancia desde la punta del CVL. (12)(13) Uso de la herramienta de medición de pantalla PAXIS. La CXR que se realizó después de insertar el CVC se mostrará en la pantalla. Se dibuja una línea horizontal al nivel de la carina. Se dibuja y mide una línea perpendicular desde la punta del CVC hasta la línea horizontal del nivel de la Carina. Esta medida es (medida CXR). Si la punta del CVC está por encima de la carina la medida está en valor positivo, y si la punta del CVC está por debajo de la carina la medida está en valor negativo. La medida será en milímetros.

   Variable 2: método T2T modo M:

   Usando una sonda curvilínea de 5 MHz se obtiene la vista subcostal de la aurícula derecha (RA). La línea de modo M está alineada en el centro de RA. Mientras está en modo M, cuando la línea de escaneo cambia desde el extremo más alejado de la pantalla hasta el comienzo de la nueva pantalla, se inyecta un bolo de 3 ml de solución salina en el puerto proximal del CVC. La exploración se detiene una vez que aparece la turbulencia en el monitor en el área de RA. El tiempo desde el comienzo de la pantalla, la inyección, hasta la aparición de la turbulencia es el "Tiempo hasta la turbulencia" (T2T). Esto se registrará en segundos.

   Decidimos utilizar el puerto proximal, en lugar del puerto distal que puede parecer más relevante, porque de esta manera podemos detectar la correlación a pesar de que la posición de la punta esté antes, en o más allá de la aurícula derecha. Mientras que si usamos la punta distal, el T2T será indiferente si la punta está antes o después de la RA.

   Datos a recopilar:

   A. Datos recopilados antes del estudio:

   • Años
   • Sexo
   • Peso
   • Altura
   • Sitio de la CVC
   • ¿Se hace CXR para confirmar la posición?

   B. Datos a recopilar durante el estudio:

   • (medición CXR) Punta CVC al nivel de la carina
   • (medida en modo M) T2T (3 medidas)
   • ritmo cardiaco y frecuencia
   • presión arterial
   • Uso y dosis de inotrópicos Los datos se recopilarán utilizando un formulario de informe de casos (CRF) dedicado. (Ver apéndice 1)

   Criterios de inclusión:

   • Pacientes adultos con CVC en las venas de la parte superior del cuerpo:
   • Vena yugular interna (derecha/izquierda)
   • Vena subclavia (derecha/izquierda)
   • CXR completado para confirmar la posición CVC

   Criterio de exclusión:

   • Negativa del paciente o consultado personal
   • CVC no en la vena superior del cuerpo
   • Incapacidad para obtener una vista subcostal de la AR
   • Incapacidad para aspirar sangre de la luz distal del CVC
5. Estadísticas y análisis de datos:

El estadístico Sr. Paul Bassett hará nuestro análisis de datos. Usaremos la regresión lineal para detectar si la variable de medición CXR está asociada con la variable de medición T2T. Si se encuentra una fuerte correlación, encontraremos una ecuación que describa la relación y se pueda usar para predecir el valor de medición de CXR a partir de la medición de T2T.

Para detectar una correlación de 0,6 o superior, con un nivel de significancia del 5 % y una potencia del 90 %, se necesitaría un tamaño de muestra de 25.