Zkouška proveditelnosti RIPT (RIPT)

Riziko venózního tromboembolismu (VTE) je u pacientů s traumatem velmi vysoké, sekundární k poranění tkáně, stavu žil v důsledku imobilizace a trombofilie. Včasné zahájení profylaxe VTE je proto u této populace zásadní. Konkurenční rizika život ohrožujícího krvácení a VTE je třeba velmi pečlivě zvážit. Potenciální přístupy k profylaxi VTE zahrnují farmakologické prostředky a mechanická zařízení. U pacientů, kteří nejsou schopni přijímat farmakologickou profylaxi VTE, mohou být umístěny vyjímatelné filtry dolní duté žíly (rIVCF), dokud nebude možné zahájit podávání nízkomolekulárního heparinu (LMWH).

Potřebu mechanické profylaxe VTE u pacientů, kteří nemohou dostávat farmakologickou léčbu, podtrhuje prospektivní studie Geertse a kolegů u pacientů s traumatem, kteří nedostávali antikoagulancia. V jejich studii 58 % z jejich 349 pacientů s traumatem utrpělo hlubokou žilní trombózu (DVT). [Geerts et a., 1994] Dále byla u dalších 5 % pacientů identifikována potvrzená nebo klinicky suspektní plicní embolie (PE). Důležité je, že tato studie vyloučila pacienty, kteří zemřeli během prvních 5 dnů po přijetí. Nejvyšší riziko VTE se však vyskytuje v prvních 4 dnech po přijetí a mnozí obhajují včasné zavedení rIVCF [Owings et al. 1997, O'Malley a kol. 1990, Carlin a kol. 2002, Haut a kol. 2014]. Shodou okolností je profylaxe VTE často odepřena až do opakovaného neurologického zobrazení a/nebo chirurgického zákroku.

Současné pokyny pro používání rIVCF jsou rozporuplné. Pokyny Východní asociace pro chirurgii traumatu (EAST) naznačují, že použití rIVCF je vhodné u „pacientů s velmi vysokým rizikem traumatu“. Tito pacienti jsou definováni jako ti, kteří nemohou dostávat antikoagulancia kvůli zvýšenému riziku krvácení a mají utrpěná zranění bránící mobilizaci, jako jsou: i) těžké uzavřené poranění hlavy (GCS < 8) ii) neúplné poranění míchy s paraplegií nebo kvadruplegií iii) komplexní pánevní zlomenina s přidruženými zlomeninami dlouhých kostí iv) mnohočetné zlomeniny dlouhých kostí [Rogers et al 2002]. Naproti tomu American College of Chest Physicians ve svém doporučení z roku 2012 uvedlo, že rIVCF nehrají žádnou roli v primární prevenci VTE. [Gould a kol. 2012]

Vzhledem k tomuto nedostatku konsenzu v pokynech existuje mezi velkými traumatologickými centry variabilita praxe. V americké průzkumné studii 131 traumatických ředitelů byl LMWH preferovanou metodou pro profylaxi VTE u více než poloviny (51 %) respondentů, následovaný intermitentními pneumatickými kompresními zařízeními (IPCD, 42 %), nožní pumpou (8 %) Nízká Dávka heparinu (LDH, 7 %) a rIVCF (1 %). U pacientů s kontraindikací farmakologické profylaxe je preferovaným přístupem k profylaxi VTE IPCD (80 %) následovaný rIVCF (16 %) a nožní pumpou (9 %). [Knudson a kol. 2004] Je zapotřebí více práce, abychom zlepšili naše chápání optimální role rIVCF, zejména s ohledem na nedávný pokrok a zkušenosti lékařů s technologií rIVCF.

Jedním z nejvíce citovaných problémů s použitím rIVCF u pacientů s traumatem je nízká hlášená míra vyhledávání v rozmezí od 21 do 35 % pacientů. [Kirilcuk a kol. 2005, Antevil a kol. 2006, Karmy-Jones et al., 2007] Potřeba profylaxe VTE u pacientů s traumatem je obvykle dočasná a dlouhodobé používání filtru je spojeno se zvýšeným rizikem VTE, což bylo prokázáno ve studii PREPIC-1 a 8leté následná studie zkoumající použití permanentní IVCF u netraumatických pacientů s DVT pro prevenci PE [Decousus et al. 1998, Studijní skupina PREPIC, 2005]. Je třeba poznamenat, že tyto studie zkoumaly roli rIVCF u pacientů pro sekundární profylaxi u rizikových pacientů se známým onemocněním VTE. Nízká míra vyhledávání rIVCF, která byla hlášena ve Spojených státech, není problémem v našem kanadském centru pro traumatologii vedoucích. Nedávno jsme prokázali 97% míru obnovy u pacientů s traumatem, kteří přežili do propuštění. [Leeper a kol. 2015] Podporujeme zkoušku časného použití rIVCF s následným okamžitým odstraněním, jakmile je lékařská profylaxe bezpečná.

Existuje nedostatek údajů o používání rIVCF v kanadském prostředí a naše skupina v současné době provádí průzkum kanadských ředitelů traumat, abychom zlepšili naše porozumění současné praxi. Navzdory současnému nedostatku důkazů mnoho severoamerických traumatologických center úrovně 1 používá rIVCF pro primární profylaxi VTE u rizikových pacientů s traumatem podle doporučení EAST. V nedávné metaanalýze Haut et al. že zkoumali 8 studií, identifikovali snížení výskytu PE při použití rIVCF, ale dospěli k závěru, že jsou zapotřebí další studie. [Haut a kol. 2014]

Vyšetřovatelé navrhují studii proveditelnosti, která by určila, zda naše centrum může či nemůže zavést rIVCF u rizikových pacientů s traumatem dostatečně rychle, aby způsobilo významné zkrácení doby, kdy jsou ponecháni bez ochrany před PE.