RIPT Haalbaarheidsproef (RIPT)

Het risico op veneuze trombo-embolie (VTE) is zeer hoog bij traumapatiënten, secundair aan weefselbeschadiging, veneuze status door immobilisatie en trombofilie. Daarom is een vroege start van VTE-profylaxe essentieel bij deze populatie. De concurrerende risico's van levensbedreigende bloedingen en VTE moeten zeer zorgvuldig worden overwogen. Mogelijke benaderingen van VTE-profylaxe omvatten farmacologische middelen en mechanische hulpmiddelen. Voor patiënten die geen farmacologische VTE-profylaxe kunnen krijgen, kunnen verwijderbare inferieure vena cava-filters (rIVCF's) worden geplaatst totdat heparine met laag molecuulgewicht (LMWH) kan worden gestart.

De noodzaak van mechanische VTE-profylaxe bij patiënten die geen farmacologische therapie kunnen krijgen, wordt onderstreept door de prospectieve studie van Geerts en collega's van traumapatiënten die geen anticoagulantia kregen. In hun studie liep 58% van hun 349 traumapatiënten diepe veneuze trombose (DVT) op. [Geerts et a., 1994] Bovendien werd bij nog eens 5% van de patiënten een bevestigde of klinisch vermoede longembolie (PE) vastgesteld. Belangrijk is dat deze studie patiënten uitsluit die stierven tijdens de eerste 5 dagen van opname. Het grootste risico op VTE doet zich echter voor in de eerste 4 dagen na opname en velen pleiten voor vroege plaatsing van rIVCF [Owings et al. 1997, O'Malley et al. 1990, Carlijn et al. 2002, Haut et al. 2014]. Toevallig wordt VTE-profylaxe vaak achterwege gelaten in afwachting van herhaalde neurologische beeldvorming en/of chirurgische ingreep.

De huidige richtlijnen over het gebruik van rIVCF's zijn tegenstrijdig. De praktijkrichtlijn van de Eastern Association for the Surgery of Trauma's (EAST) suggereert dat het gebruik van rIVCF's aan te raden is bij "traumapatiënten met een zeer hoog risico". Dergelijke patiënten worden gedefinieerd als degenen die geen antistolling kunnen krijgen vanwege een verhoogd risico op bloedingen en verwondingen hebben opgelopen die mobilisatie verhinderen, zoals: i) ernstig gesloten hoofdletsel (GCS < 8) ii) onvolledige dwarslaesie met paraplegie of quadriplegie iii) complexe bekken breuk met bijbehorende pijpbeenbreuken iv) meervoudige pijpbeenbreuken [Rogers et al 2002]. In tegenstelling hiermee stelde het American College of Chest Physicians in hun richtlijn uit 2012 dat er geen rol is weggelegd voor rIVCF's bij primaire VTE-preventie. [Gould et al. 2012]

Als gevolg van dit gebrek aan consensus in richtlijnen, is er praktijkvariatie tussen grote traumacentra. In een Amerikaans onderzoek onder 131 traumaregisseurs was LMWH de voorkeursmethode voor VTE-profylaxe bij meer dan de helft (51%) van de respondenten, gevolgd door intermitterende pneumatische compressieapparaten (IPCD, 42%), voetpomp (8%) Laag Doseer heparine (LDH, 7%) en rIVCF's (1%). Bij patiënten met contra-indicaties voor farmacologische profylaxe is de voorkeursaanpak voor VTE-profylaxe IPCD (80%) gevolgd door rIVCF (16%) en voetpomp (9%). [Knudson et al. 2004] Er is meer werk nodig om ons begrip van de optimale rol voor rIVCF's te verbeteren, met name gezien de recente vorderingen in en de ervaring van artsen met rIVCF-technologie.

Een van de meest genoemde problemen met het gebruik van rIVCF bij traumapatiënten zijn de lage gerapporteerde herstelpercentages, variërend van 21-35% van de patiënten. [Kirilcuk et al. 2005, Antevil et al. 2006, Karmy-Jones et al., 2007] De behoefte aan VTE-profylaxe bij traumapatiënten is meestal tijdelijk, en langdurig filtergebruik gaat gepaard met een verhoogd VTE-risico, wat werd aangetoond in de PREPIC-1-studie en de 8-jarige vervolgonderzoek naar het gebruik van permanente IVCF bij niet-traumapatiënten met DVT voor PE-preventie [Decousus et al. 1998, PREPIC-studiegroep, 2005]. Merk op dat deze onderzoeken de rol van rIVCF bij patiënten onderzochten voor secundaire profylaxe bij risicopatiënten met bekende VTE-ziekte. De lage terughaalpercentages van rIVCF's die in de Verenigde Staten zijn gemeld, zijn geen probleem in ons Canadian Lead Trauma Centre. We hebben onlangs een herstelpercentage van 97% aangetoond bij traumapatiënten die overleven tot ontslag. [Leeper et al. 2015] Wij pleiten voor een proef met vroeg gebruik van rIVCF, gevolgd door onmiddellijke verwijdering zodra medische profylaxe veilig is.

Er is een gebrek aan gegevens over het gebruik van rIVCF's in de Canadese setting en onze groep voert momenteel onderzoek uit onder Canadese traumaregisseurs om ons begrip van de huidige praktijk te verbeteren. Ondanks het huidige gebrek aan bewijs, gebruiken veel Noord-Amerikaanse traumacentra van niveau 1 rIVCF voor primaire VTE-profylaxe bij hun risicovolle traumapatiënten, volgens de EAST-richtlijnen. In een recente meta-analyse van Haut et al. die 8 studies beoordeelden, identificeerden ze een vermindering van de incidentie van longembolie bij gebruik van rIVCF, maar concludeerden dat verdere studies nodig zijn. [Hout et al. 2014]

De onderzoekers stellen een haalbaarheidsstudie voor om te bepalen of ons centrum al dan niet snel genoeg rIVCF's kan inbrengen bij risicovolle traumapatiënten om een ​​significante vermindering te veroorzaken in de tijd dat ze onbeschermd naar PE gaan.