RIPT Machbarkeitsstudie (RIPT)

Das Risiko einer venösen Thromboembolie (VTE) ist bei Traumapatienten aufgrund von Gewebeverletzungen, venösem Status durch Immobilisierung und Thrombophilie sehr hoch. Daher ist eine frühzeitige Einleitung der VTE-Prophylaxe in dieser Population unerlässlich. Die konkurrierenden Risiken lebensbedrohlicher Blutungen und VTE müssen sehr sorgfältig abgewogen werden. Mögliche Ansätze zur VTE-Prophylaxe umfassen pharmakologische Mittel und mechanische Vorrichtungen. Bei Patienten, die keine pharmakologische VTE-Prophylaxe erhalten können, können herausnehmbare Filter der unteren Hohlvene (rIVCFs) platziert werden, bis mit der Behandlung mit niedermolekularem Heparin (LMWH) begonnen werden kann.

Die Notwendigkeit einer mechanischen VTE-Prophylaxe bei Patienten, die keine pharmakologische Therapie erhalten können, wird durch die prospektive Studie von Geerts und Kollegen an Traumapatienten, die keine Antikoagulation erhielten, unterstrichen. In ihrer Studie erlitten 58 % ihrer 349 Traumapatienten tiefe Venenthrombosen (TVT). [Geerts et al., 1994] Darüber hinaus wurde bei weiteren 5 % der Patienten eine bestätigte oder klinisch vermutete Lungenembolie (PE) festgestellt. Wichtig ist, dass diese Studie Patienten ausschloss, die in den ersten 5 Tagen der Aufnahme starben. Das höchste VTE-Risiko tritt jedoch in den ersten 4 Tagen nach der Aufnahme auf, und viele befürworten eine frühe Insertion von rIVCF [Owings et al. 1997, O'Malley et al. 1990, Carlinet al. 2002, Hautet al. 2014]. Zufälligerweise wird die VTE-Prophylaxe häufig zurückgehalten, bis eine erneute neurologische Bildgebung und/oder ein chirurgischer Eingriff ansteht.

Aktuelle Richtlinien zum Einsatz von rIVCFs sind widersprüchlich. Die Praxismanagementrichtlinie der Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) legt nahe, dass die Verwendung von rIVCFs bei „Traumapatienten mit sehr hohem Risiko“ ratsam ist. Solche Patienten sind definiert als diejenigen, die aufgrund eines erhöhten Blutungsrisikos keine Antikoagulation erhalten können und erlittene Verletzungen haben, die eine Mobilisierung verhindern, wie z Fraktur mit assoziierten Frakturen langer Röhrenknochen iv) mehrere Frakturen langer Röhrenknochen [Rogers et al. 2002]. Im Gegensatz dazu stellte das American College of Chest Physicians in seiner Leitlinie von 2012 fest, dass rIVCFs keine Rolle in der primären VTE-Prävention spielen. [Gouldet al. 2012]

Aufgrund dieses Mangels an Konsens in den Richtlinien gibt es Unterschiede in der Praxis zwischen den großen Traumazentren. In einer amerikanischen Umfrage unter 131 Trauma Directors war LMWH die bevorzugte Methode zur VTE-Prophylaxe bei über der Hälfte (51 %) der Antwortenden, gefolgt von intermittierenden pneumatischen Kompressionsgeräten (IPCD, 42 %), Fußpumpe (8 %) Niedrig Dosis Heparin (LDH, 7 %) und rIVCFs (1 %). Bei Patienten mit Kontraindikationen für eine pharmakologische Prophylaxe ist der bevorzugte Ansatz für die VTE-Prophylaxe IPCD (80 %), gefolgt von rIVCF (16 %) und Fußpumpe (9 %). [Knudsonet al. 2004] Es bedarf weiterer Arbeit, um unser Verständnis der optimalen Rolle von rIVCFs zu verbessern, insbesondere unter Berücksichtigung der jüngsten Fortschritte und der Erfahrungen von Ärzten mit der rIVCF-Technologie.

Eine der am häufigsten genannten Bedenken bei der Verwendung von rIVCF bei Traumapatienten sind die niedrigen gemeldeten Wiederherstellungsraten von 21-35 % der Patienten. [Kirilcuk et al. 2005, Antevil et al. 2006, Karmy-Jones et al., 2007] Die Notwendigkeit einer VTE-Prophylaxe bei Traumapatienten ist in der Regel vorübergehend, und die langfristige Filteranwendung ist mit einem erhöhten VTE-Risiko verbunden, was in der PREPIC-1-Studie und der 8-Jahres-Studie gezeigt wurde Follow-up-Studie zur Untersuchung der Verwendung von permanenter IVCF bei Nicht-Trauma-Patienten mit TVT zur PE-Prävention [Decousus et al. 1998, PREPIC-Studiengruppe, 2005]. Bemerkenswert ist, dass diese Studien die Rolle von rIVCF bei Patienten zur Sekundärprophylaxe bei Risikopatienten mit bekannter VTE-Erkrankung untersuchten. Die niedrigen Wiederfindungsraten von rIVCFs, die in den Vereinigten Staaten gemeldet wurden, sind in unserem kanadischen Lead Trauma Centre kein Problem. Wir haben kürzlich eine Wiederherstellungsrate von 97 % bei Traumapatienten nachgewiesen, die bis zur Entlassung überlebten. [Leeperet al. 2015] Wir befürworten einen Versuch mit frühem rIVCF-Einsatz, gefolgt von einer sofortigen Entfernung, sobald die medizinische Prophylaxe sicher ist.

Es gibt nur wenige Daten zur Verwendung von rIVCFs im kanadischen Umfeld, und unsere Gruppe befragt derzeit kanadische Traumadirektoren, um unser Verständnis der aktuellen Praxis zu verbessern. Trotz des derzeitigen Mangels an Beweisen verwenden viele nordamerikanische Traumazentren der Stufe 1 rIVCF für die primäre VTE-Prophylaxe bei ihren Risikotraumapatienten gemäß den EAST-Richtlinien. In einer aktuellen Metaanalyse von Haut et al. die 8 Studien überprüften, stellten sie eine Verringerung der PE-Inzidenz bei der Verwendung von rIVCF fest, kamen jedoch zu dem Schluss, dass weitere Studien erforderlich sind. [Hautet al. 2014]

Die Forscher schlagen eine Machbarkeitsstudie vor, um festzustellen, ob unser Zentrum rIVCFs bei Risiko-Traumapatienten schnell genug einsetzen kann, um eine deutliche Verkürzung der Zeit zu bewirken, in der sie ungeschützt PE bleiben.