Teste de Viabilidade do RIPT (RIPT)

O risco de tromboembolismo venoso (TEV) é muito alto em pacientes com trauma, secundário a lesão tecidual, estado venoso por imobilização e trombofilia. Assim, o início precoce da profilaxia para TEV é essencial nessa população. Os riscos concorrentes de hemorragia com risco de vida e TEV precisam ser considerados com muito cuidado. Abordagens potenciais para a profilaxia de TEV incluem meios farmacológicos e dispositivos mecânicos. Para pacientes incapazes de receber profilaxia farmacológica para TEV, filtros de veia cava inferior recuperáveis ​​(rIVCFs) podem ser colocados até que a heparina de baixo peso molecular (HBPM) possa ser iniciada.

A necessidade de profilaxia mecânica de TEV em pacientes incapazes de receber terapia farmacológica é enfatizada pelo estudo prospectivo de Geerts e colegas de pacientes com trauma que não receberam anticoagulação. Em seu estudo, 58% de seus 349 pacientes com trauma sofreram trombose venosa profunda (TVP). [Geerts et a., 1994] Além disso, uma embolia pulmonar (EP) confirmada ou clinicamente suspeita foi identificada em mais 5% dos pacientes. É importante ressaltar que este estudo excluiu pacientes que morreram durante os primeiros 5 dias de internação. No entanto, o maior risco de TEV ocorre nos primeiros 4 dias após a admissão e muitos defendem a inserção precoce de rIVCF [Owings et al. 1997, O'Malley et al. 1990, Carlin et ai. 2002, Haut et al. 2014]. Coincidentemente, a profilaxia de TEV é frequentemente suspensa enquanto se aguarda a repetição de imagens neurológicas e/ou intervenção cirúrgica.

As diretrizes atuais sobre o uso de rIVCFs são contraditórias. A diretriz de gerenciamento da prática da Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) sugere que o uso de rIVCFs é aconselhável em "pacientes com trauma de alto risco". Esses pacientes são definidos como aqueles que não podem receber anticoagulação devido ao aumento do risco de sangramento e sofreram lesões que impedem a mobilização, como: i) traumatismo cranioencefálico fechado grave (GCS < 8) ii) lesão medular incompleta com paraplegia ou tetraplegia iii) pélvica complexa fratura com fraturas de ossos longos associadas iv) múltiplas fraturas de ossos longos [Rogers et al 2002]. Em contraste, o American College of Chest Physicians afirmou em sua diretriz de 2012 que não há papel para rIVCFs na prevenção primária de TEV. [Gould et ai. 2012]

Refletindo essa falta de consenso nas diretrizes, há variabilidade prática entre os principais centros de trauma. Em um estudo americano com 131 Diretores de Trauma, HBPM foi o método preferido para profilaxia de TEV em mais da metade (51%) dos respondentes, seguido por dispositivos de compressão pneumática intermitente (IPCD, 42%), bomba de pé (8%) Baixo Dose Heparina (LDH, 7%) e rIVCFs (1%). Em pacientes com contra-indicações à profilaxia farmacológica, a abordagem preferida para a profilaxia de TEV é IPCD (80%), seguida por rIVCF (16%) e bomba de pé (9%). [Knudson et ai. 2004] Mais trabalho é necessário para melhorar nossa compreensão do papel ideal para rIVCFs, particularmente considerando os avanços recentes e a experiência do médico com a tecnologia rIVCF.

Uma das preocupações mais citadas com o uso de rIVCF em pacientes com trauma são as baixas taxas de recuperação relatadas, variando de 21 a 35% dos pacientes. [Kirilcuk et ai. 2005, Antevil et al. 2006, Karmy-Jones et al., 2007] A necessidade de profilaxia de TEV em pacientes com trauma geralmente é temporária, e o uso prolongado de filtros está associado a um risco aumentado de TEV, o que foi demonstrado no estudo PREPIC-1 e no estudo de 8 anos estudo de acompanhamento examinando o uso de IVCF permanente em pacientes não traumatizados com TVP para prevenção de EP [Decousus et al. 1998, Grupo de Estudos PREPIC, 2005]. Digno de nota, esses ensaios estavam examinando o papel da rIVCF em pacientes para profilaxia secundária em pacientes de risco com doença de TEV conhecida. As baixas taxas de recuperação de rIVCFs que foram relatadas nos Estados Unidos não são um problema em nosso Canadian Lead Trauma Centre. Recentemente, demonstramos uma taxa de recuperação de 97% em pacientes com trauma sobrevivendo até a alta. [Leeper et ai. 2015] Defendemos um teste de uso precoce de rIVCF seguido de remoção imediata assim que a profilaxia médica for segura.

Há uma escassez de dados sobre o uso de rIVCFs no cenário canadense, e nosso grupo está atualmente pesquisando diretores de trauma canadenses para melhorar nossa compreensão da prática atual. Apesar da atual deficiência de evidências, muitos centros de trauma de nível 1 da América do Norte usam rIVCF para profilaxia primária de TEV em seus pacientes com trauma de risco, de acordo com as diretrizes da EAST. Em uma metanálise recente de Haut et al. que revisaram 8 estudos, eles identificaram uma redução na incidência de PE com o uso de rIVCF, mas concluíram que mais estudos são necessários. [Haut et ai. 2014]

Os investigadores propõem um estudo de viabilidade para determinar se nosso centro pode ou não inserir rIVCFs em pacientes com trauma de risco com rapidez suficiente para causar uma redução significativa no tempo em que eles ficam desprotegidos para EP.