Prueba de viabilidad de RIPT (RIPT)

El riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) es muy alto en pacientes traumatizados, secundario a lesión tisular, estado venoso por inmovilización y trombofilia. Como tal, el inicio temprano de la profilaxis de TEV es esencial en esta población. Los riesgos competitivos de hemorragia potencialmente mortal y TEV deben considerarse con mucho cuidado. Los enfoques potenciales para la profilaxis de TEV incluyen medios farmacológicos y dispositivos mecánicos. Para los pacientes que no pueden recibir profilaxis farmacológica de TEV, se pueden colocar filtros de vena cava inferior recuperables (rIVCF) hasta que se pueda iniciar la heparina de bajo peso molecular (HBPM).

El estudio prospectivo de Geerts y colaboradores sobre pacientes con traumatismos que no recibieron anticoagulación subraya la necesidad de una profilaxis mecánica de TEV en pacientes que no pueden recibir tratamiento farmacológico. En su estudio, el 58 % de sus 349 pacientes con trauma sufrieron trombosis venosa profunda (TVP). [Geerts et al., 1994] Además, se identificó una embolia pulmonar (EP) confirmada o clínicamente sospechosa en un 5% adicional de los pacientes. Es importante destacar que este estudio excluyó a los pacientes que fallecieron durante los primeros 5 días de ingreso. Sin embargo, el mayor riesgo de TEV ocurre en los primeros 4 días después de la admisión y muchos abogan por la inserción temprana de rIVCF [Owings et al. 1997, O'Malley et al. 1990, Carlin et al. 2002, Haut et al. 2014]. Coincidentemente, la profilaxis de TEV a menudo se suspende hasta que se repiten las imágenes neurológicas y/o la intervención quirúrgica.

Las pautas actuales sobre el uso de rIVCF son contradictorias. La guía de manejo de la práctica de la Asociación Oriental para la Cirugía de Trauma (EAST) sugiere que el uso de rIVCF es aconsejable en los "pacientes de trauma de muy alto riesgo". Dichos pacientes se definen como aquellos que no pueden recibir anticoagulación debido a un mayor riesgo de sangrado y que tienen lesiones sufridas que impiden la movilización, como: i) traumatismo craneoencefálico cerrado grave (GCS < 8) ii) lesión medular incompleta con paraplejia o cuadriplejia iii) lesión pélvica compleja fractura con fracturas asociadas de huesos largos iv) fracturas múltiples de huesos largos [Rogers et al 2002]. En contraste con esto, el American College of Chest Physicians estableció en su Guía de 2012 que las rIVCF no tienen ningún papel en la prevención primaria de TEV. [Gould et al. 2012]

Como reflejo de esta falta de consenso en las guías, existe una variabilidad en la práctica entre los principales centros de traumatología. En un estudio de encuesta basado en Estados Unidos de 131 directores de trauma, la HBPM fue el método preferido para la profilaxis de TEV en más de la mitad (51 %) de los que respondieron, seguido de dispositivos de compresión neumática intermitente (IPCD, 42 %), bomba de pie (8 %) Baja Dosis Heparina (LDH, 7%) y rIVCFs (1%). En pacientes con contraindicaciones para la profilaxis farmacológica, el enfoque preferido para la profilaxis de TEV es IPCD (80 %), seguido de rIVCF (16 %) y bomba de pie (9 %). [Knudson et al. 2004] Se necesita más trabajo para mejorar nuestra comprensión de la función óptima de los rIVCF, particularmente teniendo en cuenta los avances recientes y la experiencia de los médicos con la tecnología rIVCF.

Una de las preocupaciones más citadas con el uso de rIVCF en pacientes con trauma son las bajas tasas de recuperación informadas que oscilan entre el 21 y el 35 % de los pacientes. [Kirilcuk et al. 2005, Antevil et al. 2006, Karmy-Jones et al., 2007] La ​​necesidad de profilaxis de TEV en pacientes traumatizados suele ser temporal, y el uso de filtros a largo plazo se asocia con un mayor riesgo de TEV, lo que se demostró en el ensayo PREPIC-1 y el estudio de 8 años. estudio de seguimiento que examina el uso de FIV permanente en pacientes sin traumatismos con TVP para la prevención de la EP [Decousus et al. 1998, Grupo de Estudio PREPIC, 2005]. Es de destacar que estos ensayos estaban examinando el papel de rIVCF en pacientes para profilaxis secundaria en pacientes en riesgo con enfermedad TEV conocida. Las bajas tasas de recuperación de rIVCF que se han informado en los Estados Unidos no son un problema en nuestro Centro Canadiense de Trauma por Plomo. Recientemente demostramos una tasa de recuperación del 97 % en pacientes traumatizados que sobreviven hasta el alta. [Leeper et al. 2015] Abogamos por un ensayo de uso temprano de rIVCF seguido de una pronta eliminación una vez que la profilaxis médica sea segura.

Hay escasez de datos sobre el uso de rIVCF en el entorno canadiense, y nuestro grupo actualmente está encuestando a los directores canadienses de trauma para mejorar nuestra comprensión de la práctica actual. A pesar de la deficiencia actual de evidencia, muchos centros de Trauma de Nivel 1 de América del Norte usan rIVCF para la profilaxis primaria de TEV en sus pacientes con riesgo de trauma, según las pautas de EAST. En un metaanálisis reciente de Haut et al. que revisó 8 estudios, identificaron una reducción en la incidencia de EP con el uso de rIVCF, pero concluyeron que se requieren más estudios. [Haut et al. 2014]

Los investigadores proponen un estudio de viabilidad para determinar si nuestro centro puede o no insertar rIVCF en pacientes con trauma en riesgo lo suficientemente rápido como para causar una reducción significativa en el tiempo que se les deja sin protección para la EP.