RIPT Feasibility Trial (RIPT)

Risikoen for venøs tromboemboli (VTE) er svært høy hos traumepasienter, sekundært til vevsskade, venøs status fra immobilisering og trombofili. Som sådan er tidlig oppstart av VTE-profylakse avgjørende i denne populasjonen. De konkurrerende risikoene for livstruende blødninger og VTE må vurderes svært nøye. Potensielle tilnærminger til VTE-profylakse inkluderer farmakologiske midler og mekaniske enheter. For pasienter som ikke er i stand til å motta farmakologisk VTE-profylakse, kan gjenfinnbare vena cava-filtre (rIVCFs) plasseres inntil lavmolekylært heparin (LMWH) kan startes.

Behovet for mekanisk VTE-profylakse hos pasienter som ikke kan motta farmakologisk behandling, understrekes av Geerts og medarbeideres prospektive studie av traumepasienter som ikke fikk antikoagulasjon. I studien deres fikk 58 % av deres 349 traumepasienter dype venetromboser (DVT). [Geerts et a., 1994] Videre ble en bekreftet eller klinisk mistenkt lungeemboli (PE) identifisert hos ytterligere 5 % av pasientene. Det er viktig at denne studien ekskluderte pasienter som døde i løpet av de første 5 dagene av innleggelsen. Imidlertid oppstår den høyeste risikoen for VTE i løpet av de første 4 dagene etter innleggelse og mange tar til orde for tidlig innsetting av rIVCF [Owings et al. 1997, O'Malley et al. 1990, Carlin et al. 2002, Haut et al. 2014]. Tilfeldigvis blir VTE-profylakse ofte holdt tilbake i påvente av gjentatt nevrologisk avbildning og/eller kirurgisk inngrep.

Gjeldende retningslinjer for bruk av rIVCF er motstridende. Eastern Association for Surgery of Trauma's (EAST) retningslinjer for praksisledelse antyder at bruk av rIVCF er tilrådelig hos "svært høyrisiko traumepasienter". Slike pasienter er definert som de som ikke kan motta antikoagulasjon på grunn av økt blødningsrisiko og har pådratt seg skader som hindrer mobilisering som: i) alvorlig lukket hodeskade (GCS < 8) ii) ufullstendig ryggmargsskade med paraplegi eller quadriplegi iii) komplekst bekken fraktur med tilhørende lange benbrudd iv) flere lange benbrudd [Rogers et al 2002]. I motsetning til dette, sa American College of Chest Physicians i sin retningslinje fra 2012 at det ikke er noen rolle for rIVCF-er i primær VTE-forebygging. [Gould et al. 2012]

Som gjenspeiler denne mangelen på konsensus i retningslinjer, er det praksisvariasjon blant store traumesentre. I en amerikansk basert undersøkelse av 131 traumedirektører var LMWH den foretrukne metoden for VTE-profylakse hos over halvparten (51 %) av respondentene, etterfulgt av intermitterende pneumatisk kompresjonsenheter (IPCD, 42 %), fotpumpe (8 %) lav Dose heparin (LDH, 7%) og rIVCFs (1%). Hos pasienter med kontraindikasjoner mot farmakologisk profylakse, er den foretrukne tilnærmingen for VTE-profylakse IPCD (80 %) etterfulgt av rIVCF (16 %) og fotpumpe (9 %). [Knudson et al. 2004] Mer arbeid er nødvendig for å forbedre vår forståelse av den optimale rollen for rIVCF-er, spesielt med tanke på nylige fremskritt innen og legers erfaring med rIVCF-teknologi.

En av de mest siterte bekymringene med bruk av rIVCF hos traumepasienter er den lave rapporterte gjenfinningsraten som varierer fra 21-35 % av pasientene. [Kirilcuk et al. 2005, Antevil et al. 2006, Karmy-Jones et al., 2007] Behovet for VTE-profylakse hos traumepasienter er vanligvis midlertidig, og langvarig filterbruk er assosiert med økt VTE-risiko, noe som ble påvist i PREPIC-1-studien og den 8-årige oppfølgingsstudie som undersøkte bruken av permanent IVCF hos ikke-traumepasienter med DVT for PE-forebygging [Decousus et al. 1998, PREPIC Study Group, 2005]. Det er verdt å merke seg at disse studiene undersøkte rollen til rIVCF hos pasienter for sekundærprofylakse hos risikopasienter med kjent VTE-sykdom. Den lave gjenfinningsraten for rIVCF-er som er rapportert i USA er ikke et problem i vårt kanadiske senter for ledertrauma. Vi har nylig demonstrert en gjenfinningsrate på 97 % hos traumepasienter som overlever til utskrivning. [Leeper et al. 2015] Vi anbefaler en utprøving av tidlig bruk av rIVCF etterfulgt av umiddelbar fjerning når medisinsk profylakse er trygg.

Det er mangel på data angående bruk av rIVCF-er i kanadiske omgivelser, og vår gruppe undersøker for tiden kanadiske traumedirektører for å forbedre vår forståelse av dagens praksis. Til tross for den nåværende mangelen på bevis, bruker mange nivå 1 nordamerikanske traumesentre rIVCF for primær VTE-profylakse hos sine traumepasienter i risikogruppen, i henhold til EAST-retningslinjene. I en fersk metaanalyse av Haut et al. som gjennomgikk 8 studier, identifiserte de en reduksjon i PE-insidens med rIVCF-bruk, men konkluderte med at ytterligere studier er nødvendig. [Haut et al. 2014]

Etterforskerne foreslår en mulighetsstudie for å avgjøre om senteret vårt kan sette inn rIVCF-er i risikofylte traumepasienter raskt nok til å forårsake en meningsfull reduksjon i tiden de blir stående ubeskyttet til PE.