ТЭО RIPT (RIPT)

Риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ) очень высок у пациентов с травмой, вторичной по отношению к повреждению тканей, венозному статусу в результате иммобилизации и тромбофилии. Таким образом, раннее начало профилактики ВТЭ имеет важное значение в этой популяции. Необходимо очень тщательно учитывать конкурирующие риски опасного для жизни кровотечения и ВТЭ. Потенциальные подходы к профилактике ВТЭ включают фармакологические средства и механические устройства. Пациентам, которые не могут получить фармакологическую профилактику ВТЭ, могут быть установлены извлекаемые фильтры нижней полой вены (rIVCF) до тех пор, пока не будет начато введение низкомолекулярного гепарина (НМГ).

Необходимость механической профилактики ВТЭ у пациентов, не получающих фармакологическую терапию, подчеркивается проспективным исследованием, проведенным Geerts и его коллегами у пациентов с травмами, которые не получали антикоагулянты. В их исследовании 58% из 349 пациентов с травмами перенесли тромбоз глубоких вен (ТГВ). [Geerts et al., 1994]. Кроме того, подтвержденная или клинически подозреваемая легочная эмболия (ТЭЛА) была выявлена ​​еще у 5% пациентов. Важно отметить, что из этого исследования были исключены пациенты, умершие в течение первых 5 дней госпитализации. Однако самый высокий риск ВТЭ возникает в первые 4 дня после госпитализации, и многие выступают за раннее введение рВКВ [Owings et al. 1997, О'Мэлли и др. 1990, Карлин и др. 2002, Хаут и др. 2014]. По совпадению, профилактику ВТЭ часто откладывают до повторной неврологической визуализации и/или хирургического вмешательства.

Текущие рекомендации по использованию rIVCF противоречивы. Руководство Восточной ассоциации хирургии травм (EAST) предлагает использовать rIVCF у «пациентов с травмами очень высокого риска». К таким пациентам относятся пациенты, которые не могут получать антикоагулянты из-за повышенного риска кровотечения и перенесли травмы, препятствующие мобилизации, такие как: i) тяжелая закрытая травма головы (по шкале ШКГ < 8) ii) неполное повреждение спинного мозга с параплегией или квадриплегией iii) комплексная тазовая недостаточность перелом с сопутствующими переломами длинных костей iv) множественные переломы длинных костей [Rogers et al 2002]. В отличие от этого, Американский колледж врачей-пульмонологов в своем Руководстве 2012 г. заявил, что rIVCF не играют никакой роли в первичной профилактике ВТЭ. [Гулд и др. 2012]

Отражая это отсутствие консенсуса в рекомендациях, в основных травматологических центрах существуют различия в практике. В проведенном в США обзорном исследовании, в котором приняли участие 131 травматолог, НМГ был предпочтительным методом профилактики ВТЭ более чем у половины (51%) ответивших на лечение, за ним следовали устройства прерывистой пневматической компрессии (IPCD, 42%), ножной насос (8%) Низкая Доза гепарина (LDH, 7%) и rIVCF (1%). У пациентов с противопоказаниями к фармакологической профилактике предпочтительным подходом для профилактики ВТЭ является IPCD (80%), за которой следуют рВКВ (16%) и ножной насос (9%). [Кнудсон и др. 2004] Необходима дополнительная работа, чтобы улучшить наше понимание оптимальной роли rIVCF, особенно с учетом последних достижений и опыта врачей с технологией rIVCF.

Одной из наиболее часто упоминаемых проблем с использованием rIVCF у пациентов с травмами является низкая частота извлечения, о которой сообщают, в диапазоне от 21 до 35% пациентов. [Кирилчук и др. 2005, Антевиль и др. 2006, Karmy-Jones et al., 2007] Необходимость профилактики ВТЭ у пациентов с травмами обычно носит временный характер, а длительное использование фильтров связано с повышенным риском ВТЭ, что было продемонстрировано в исследовании PREPIC-1 и 8-летнем исследовании. последующее исследование, в котором изучалось использование постоянной ЭКО у нетравматических пациентов с ТГВ для профилактики ТЭЛА [Decousus et al. 1998 г., Исследовательская группа PREPIC, 2005 г.]. Следует отметить, что в этих исследованиях изучалась роль rIVCF у пациентов для вторичной профилактики у пациентов из группы риска с известным заболеванием ВТЭ. Низкие показатели извлечения rIVCF, о которых сообщалось в Соединенных Штатах, не являются проблемой для нашего Канадского центра травмы свинца. Недавно мы продемонстрировали, что у пациентов с травмами, доживших до выписки, показатель извлечения составляет 97%. [Липер и др. 2015] Мы выступаем за испытание раннего использования rIVCF с последующим быстрым удалением, как только медицинская профилактика станет безопасной.

Существует недостаток данных об использовании rIVCF в канадских условиях, и наша группа в настоящее время опрашивает канадских травматологов, чтобы улучшить наше понимание текущей практики. Несмотря на текущий дефицит доказательств, многие североамериканские травматологические центры уровня 1 используют rIVCF для первичной профилактики ВТЭ у пациентов с травмами из группы риска в соответствии с рекомендациями EAST. В недавнем метаанализе Haut et al. которые рассмотрели 8 исследований, они выявили снижение частоты ТЭЛА при использовании rIVCF, но пришли к выводу, что необходимы дальнейшие исследования. [Хаут и др. 2014]

Исследователи предлагают провести технико-экономическое обоснование, чтобы определить, может ли наш центр достаточно быстро вводить rIVCF пациентам с травмами из группы риска, чтобы добиться значительного сокращения времени, в течение которого они остаются незащищенными от PE.