RIPT:n toteutettavuuskokeilu (RIPT)

Laskimotromboembolian (VTE) riski on erittäin korkea traumapotilailla, mikä johtuu kudosvauriosta, immobilisaation aiheuttamasta laskimoiden tilasta ja trombofiliasta. Näin ollen laskimotromboembolian ennaltaehkäisyn varhainen aloittaminen on välttämätöntä tässä populaatiossa. Kilpailevat hengenvaarallisen verenvuodon ja laskimotromboembolian riskit on harkittava erittäin huolellisesti. Mahdollisia lähestymistapoja VTE:n ennaltaehkäisyyn ovat farmakologiset keinot ja mekaaniset laitteet. Potilaille, jotka eivät voi saada farmakologista laskimotromboemboliaa estävää laskimolaskimoa, voidaan sijoittaa retriivable inferior vena cava -suodattimet (rIVCF:t), kunnes alhainen molekyylipainoinen hepariini (LMWH) voidaan aloittaa.

Geertsin ja kollegoiden prospektiivisessa tutkimuksessa traumapotilaista, jotka eivät saaneet antikoagulaatiota, korostetaan mekaanisen laskimotromboembolian ehkäisyn tarvetta potilailla, jotka eivät voi saada lääkehoitoa. Heidän tutkimuksessaan 58 % heidän 349 traumapotilastaan ​​sai syvän laskimotromboosin (DVT). [Geerts et a., 1994] Lisäksi vahvistettu tai kliinisesti epäilty keuhkoembolia (PE) tunnistettiin 5 %:lla potilaista. Tärkeää on, että tämä tutkimus sulkee pois potilaat, jotka kuolivat ensimmäisten 5 päivän aikana. Suurin VTE:n riski esiintyy kuitenkin ensimmäisten 4 päivän aikana oton jälkeen, ja monet kannattavat rIVCF:n varhaista lisäämistä [Owings et ai. 1997, O'Malley et ai. 1990, Carlin et ai. 2002, Haut et ai. 2014]. Sattumalta laskimotromboemboliaa estetään usein toistuvan neurologisen kuvantamisen ja/tai kirurgisen toimenpiteen ajaksi.

Nykyiset rIVCF:n käyttöä koskevat ohjeet ovat ristiriitaisia. Itäisen traumakirurgian yhdistyksen (EAST) käytännön hallintaohjeiden mukaan rIVCF:n käyttö on suositeltavaa "erittäin suuren riskin traumapotilaille". Tällaiset potilaat määritellään potilaiksi, jotka eivät voi saada antikoagulaatiota lisääntyneen verenvuotoriskin vuoksi ja jotka ovat saaneet mobilisaatiota estäviä vammoja, kuten: i) vakava suljettu päävamma (GCS < 8) ii) epätäydellinen selkäydinvamma, johon liittyy paraplegia tai neliplegia iii) monimutkainen lantio murtuma ja siihen liittyvät pitkän luun murtumat iv) useat pitkän luun murtumat [Rogers et al 2002]. Tätä vastoin American College of Chest Physicians totesi vuoden 2012 ohjeissaan, että rIVCF:illä ei ole merkitystä primaarisessa VTE:n ehkäisyssä. [Gould et ai. 2012]

Tämä heijastaa tätä yksimielisyyden puutetta suuntaviivoissa, ja suurimpien traumakeskusten käytännöissä on vaihtelua. Amerikkalaisessa tutkimuksessa, johon osallistui 131 traumajohtajaa, LMWH oli suositeltavin menetelmä VTE:n ennaltaehkäisyyn yli puolella (51 %) vastaajista, jota seurasivat ajoittaiset pneumaattiset puristuslaitteet (IPCD, 42 %), jalkapumppu (8 %) matala. Annos hepariinia (LDH, 7 %) ja rIVCF:iä (1 %). Potilailla, joilla on vasta-aiheita farmakologiselle ennaltaehkäisylle, suositeltu lähestymistapa laskimotromboembolian ehkäisyyn on IPCD (80 %), jota seuraa rIVCF (16 %) ja jalkapumppu (9 %). [Knudson et ai. 2004] Lisää työtä tarvitaan parantaaksemme ymmärrystämme rIVCF:n optimaalisesta roolista, erityisesti kun otetaan huomioon viimeaikainen kehitys ja lääkärin kokemus rIVCF-tekniikasta.

Yksi eniten mainituista huolenaiheista rIVCF:n käytössä traumapotilailla on alhainen raportoitu palautusprosentti, joka vaihtelee 21–35 %:lla potilaista. [Kirilcuk et ai. 2005, Antevil et ai. 2006, Karmy-Jones et al., 2007] VTE-ennaltaehkäisyn tarve traumapotilailla on yleensä tilapäinen, ja pitkäaikainen suodattimen käyttö liittyy kohonneeseen laskimotromboembolian riskiin, mikä osoitettiin PREPIC-1-tutkimuksessa ja 8-vuotistutkimuksessa. seurantatutkimus, jossa tutkitaan pysyvän IVCF:n käyttöä ei-traumapotilailla, joilla on syvän laskimotauti PE:n ehkäisyyn [Decousus et al. 1998, PREPIC Study Group, 2005]. Huomionarvoista on, että näissä tutkimuksissa tutkittiin rIVCF:n roolia potilailla sekundaarisen ennaltaehkäisyn vuoksi riskipotilailla, joilla oli tunnettu VTE-sairaus. Yhdysvalloissa raportoidut alhainen rIVCF-hakuprosentti ei ole ongelma Kanadan lyijytraumakeskuksessamme. Osoitimme äskettäin 97 %:n palautumisasteen traumapotilailla, jotka selvisivät kotiuttamisesta. [Leeper et ai. 2015] Kannatamme varhaisen rIVCF-käytön kokeilua ja sen nopeaa poistamista, kun lääketieteellinen profylaksi on turvallista.

Tietoa rIVCF:n käytöstä Kanadan ympäristössä on vähän, ja ryhmämme tutkii parhaillaan kanadalaisia ​​traumajohtajia parantaakseen ymmärrystämme nykyisestä käytännöstä. Huolimatta nykyisestä todisteiden puutteesta, monet tason 1 Pohjois-Amerikan traumakeskukset käyttävät rIVCF:ää primaariseen laskimotromboembolian ennaltaehkäisyyn riskialttiilla traumapotilaillaan EAST-ohjeiden mukaisesti. Haut et al.:n tuoreessa meta-analyysissä. jotka tarkastelivat 8 tutkimusta, he havaitsivat PE:n ilmaantuvuuden vähenemisen rIVCF:n käytön myötä, mutta päättelivät, että lisätutkimuksia tarvitaan. [Haut et ai. 2014]

Tutkijat ehdottavat toteutettavuustutkimusta sen selvittämiseksi, voiko keskuksemme lisätä rIVCF:itä riskialttiisiin traumapotilaisiin riittävän nopeasti lyhentääkseen merkittävästi aikaa, jonka he ovat suojaamattomina PE:lle.